La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) est une technique de stimulation cérébrale non invasive utilisée dans le traitement de diverses pathologies parmi lesquelles la dépression pharmacorésistante. Elle a démontré son efficacité avec un niveau A de preuves, en association avec les traitements, dans les dépressions légères à modérément sévères, rappellent François Etcheverrigaray du centre hospitalier départemental (CHD) de Vendée à La Roche-sur-Yon et ses collègues dans la Revue d'épidémiologie et de santé publique.

Cette approche est reconnue dans certains pays, comme les Etats-Unis où la Food and Drug Administration (FDA) l'a homologuée en 2008 dans la dépression, mais en France, en 2016, elle n'a "ni reconnaissance officielle par les autorités de santé, ni inscription aux nomenclatures des actes pris en charge par l'assurance maladie".

La rTMS est pourtant "considérée comme un dispositif médical, utilisé en psychiatrie à des fins de recherche mais aussi largement en soins courants", il existe des recommandations françaises, "une formation spécifique dispensée depuis plusieurs années" et la prise en charge de la dépression est "le premier thème du programme pluriannuel relatif à la psychiatrie et à la santé mentale" de la Haute autorité de santé (HAS), pointent les auteurs.

Pourtant, de nombreux établissements de santé privés et publics pratiquent la rTMS et essaient d'en faire bénéficier leurs patients en cotant des actes en relation avec la rTMS (par exemple une consultation).

Une situation paradoxale

"C'est la constatation de ce paradoxe -l'écart entre la pratique courante d'un traitement efficace et bien toléré, financé de façon hétérogène par les établissements de santé, et l'absence d'un acte pris en charge par l'assurance maladie- qui nous a conduit à réfléchir sur un mode de remboursement possible de la rTMS."

Dans une première étude, les chercheurs avaient estimé le coût de production de la rTMS en traitement de la dépression (soit 15 séances) en milieu hospitalier, en conditions réelles et pragmatiques, à 1.932,95 €.

A partir de ce travail, ils proposent cette fois des pistes de financement de la rTMS dans la dépression en l'absence actuelle de reconnaissance officielle par l'assurance maladie car il apparaît "essentiel d'améliorer le mode de paiement de ce traitement, devenu incontournable en psychiatrie", soulignent les chercheurs.

Selon leur article, la dotation globale semble la méthode la plus aisée pour financer la rTMS en psychiatrie car d'une part, "c'est le système de financement le plus généralisé en psychiatrie" et d'autre part, elle "permet d'adapter le plus finement possible les besoins aux moyens puisqu'elle est entièrement flexible, contrairement à un système de prix paramétrique figeant les valeurs et les incitations et éloignant les allocations de ressources de la distribution optimale".

Cependant, si le développement de cette nouvelle activité thérapeutique doit se faire au détriment d'autres modalités thérapeutiques efficaces, "cela risque de restreindre la diversité de l'offre de soins". "Par conséquent, une augmentation de la dotation globale en psychiatrie est une option à considérer par les pouvoirs publics."

L'option d'une facturation MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) basée sur des actes réalisables dans le cadre de la rTMS est "possible mais peu satisfaisante" car la facturation d'une consultation de neuropsychiatrie est en dessous du coût estimé d'une séance. De même, la facturation d'un acte d'enregistrement des potentiels évoqués moteurs ou d'une neuronavigation est discutable, notamment parce que ces actes ne sont pas indispensables à la réalisation de la rTMS.

L'option de la facturation d'une hospitalisation de jour (HDJ) apparaît possible sur quelques séances de rTMS "à partir du moment où la cure de rTMS s'intègre dans un programme thérapeutique multimodal" mais certaines séances ne rempliront pas les conditions d'une HDJ et devront être facturées sous un autre mode.

"Cet autre mode pourrait faire l'objet d'une convention entre l'établissement de santé et la CPAM [caisse primaire d'assurance maladie] dont il dépend, à défaut d'une réglementation nationale."

Les experts proposent donc "une piste de remboursement plurimodale, flexible et reposant sur une convention entre l'établissement de santé la pratiquant et la CPAM référente". La création d'un tarif HDJ de MCO semble aussi être "une alternative intéressante".

"Cette proposition de tarification plurimodale pourrait également s'intégrer dans un projet de création d'une mission d'intérêt général (MIG) en vue d'une contractualisation avec les caisses d'assurance maladie et pouvant aboutir, in fine, à la création d'un acte CCAM", ajoutent-ils.

A terme, obtenir un acte CCAM

C'est ce qu'ils visent à terme pour que la rTMS soit reconnue officiellement et que la situation soit clarifiée à la fois "pour les établissements de santé, qui la présentent dans leur offre de soins avec des tarifications variables voire injustifiées, pour la sécurité sociale, qui aurait ainsi l'opportunité de fixer les conditions de son remboursement et pour les patients, qui nécessitent ce traitement".

Plus largement, les experts plaid[ent] pour une intégration systématique des techniques de neuromodulation dans les actualisations des recommandations de la HAS sur la prise en charge des troubles dépressifs.

Ils reconnaissent que des études médico-économiques et multicentriques complémentaires seront nécessaires pour déterminer l'efficience de la rTMS dans la prise en charge des dépressions.

Dans cet article, une trajectoire de soins pour le traitement des dépressions est proposée, avec une prise en charge multimodale alliant neuronavigation, cure de rTMS et accompagnement médical, paramédical et social du patient.

"Cette approche globale nous semble efficace et pertinente au vu de la physiopathologie de la dépression et de ses conséquences. Les arguments en faveur d'une tarification mixte montrent qu'un paiement groupé est réalisable", concluent les chercheurs.

Dans un compte rendu d'une réunion d'octobre 2015 de la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts), il apparaît que la demande d'examen concernant la rTMS, déposée par la Société de neurophysiologie clinique de langue française (SNCLF), avait été considérée alors comme "manquant de maturité" et que 32 centres pratiquaient la rTMS dans le traitement de la dépression, note-t-on.

(Revue d'épidémiologie et de santé publique, édition en ligne du 17 mars)

Source : APM International