Réduction de la dose de baclofène : une décision "normale dans le cadre d'une RTU" (Dominique Martin)

mercredi 19 juillet 2017

SAINT-DENIS (Seine-Saint-Denis), 19 juillet 2017 (APMnews) - La décision de diminuer la dose de baclofène que les médecins sont autorisés à prescrire, en raison d'un risque de décès aux fortes doses, est "normale dans le cadre d'une RTU [recommandation temporaire d'utilisation]", procédure "qui engage la responsabilité" du directeur général (DG) de l'ANSM, estime celui-ci dans un entretien avec APMnews.

Début juillet, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé a lancé une révision de la RTU du baclofène dans le traitement de l'alcoolodépendance, après une étude qu'elle a réalisée avec la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) montrant un risque accru d'hospitalisation et de décès avec les fortes doses. Le risque de décès augmentait progressivement avec la dose, étant plus que doublé aux doses les plus élevées.

Limitation à 80 mg

Interrogé mercredi par APMnews, Dominique Martin a confirmé que la dose (qui pouvait aller jusqu'à 300 mg/j) serait limitée à 80 mg/j "à partir de la semaine prochaine". Des courriers à tous les praticiens "sont en train de partir" pour les informer de ce changement et leur donner des précisions sur la gestion de la diminution de dose pour les patients qui prenaient des doses élevées.

Dans une "lettre ouverte" au DG de l'ANSM, plusieurs spécialistes qui avaient fait partie du comité scientifique spécialisé temporaire (CSST) mis en place par l'ANSM sur le baclofène, tout en regrettant de ne pas avoir été consultés avant la prise de décision, ont critiqué l'étude qui a montré une surmortalité avec les fortes doses.

D'une part, ils déplorent le "flou" entourant l'étude (auteurs non mentionnés, méthodologie insuffisamment explicitée selon eux), d'autre part, ces spécialistes favorables au baclofène estiment que "des hypothèses et des interprétations" faites à partir des résultats de l'étude sont "vite assimilées à une imputabilité".

Interrogé par APMnews, l'un des signataires, le Pr Bernard Granger (AP-HP), a estimé que la réduction de dose n'est "pas acceptable". Cela va "mettre à mal les traitements de certains patients" car une partie des patients ne répondent qu'aux fortes doses. "Au-delà de 180 mg, on recrute encore de nouveaux répondeurs", a-t-il souligné.

Regrettant une décision prise selon lui "dans la précipitation", il a estimé que les médecins qui comme lui sont "sur le terrain, connaissent bien le médicament, auraient dû être entendus". Il a regretté que "les données d'efficacité n'aient pas été prises en compte dans la décision : la RTU doit évaluer le rapport bénéfice/risque, or le bénéfice est important", conforté non seulement par les données françaises mais aussi par des études étrangères.

Une minorité de patients répondeurs à 80 mg

Pour Bernard Granger, en limitant la dose de baclofène à 80 mg, on ne pourra traiter efficacement qu'environ 25% des patients. Dans un autre communiqué, l'association Baclofène, qui regroupe des patients, va plus loin en considérant que "seuls 10% des patients peuvent espérer un bénéfice" à cette dose.

Interrogé par APMnews sur ces réactions, Dominique Martin a d'abord rappelé que le CSST est un comité temporaire, "qu'on réunit, ou pas", selon la nécessité, et qui est "de fait dissous à la fin du sujet" pour lequel il a été créé (dans ce cas précis, la redynamisation de la RTU). "Ça n'est pas un organe permanent de l'ANSM". Il a précisé que les membres, bien que non consultés, avaient été informés en amont de la décision.

Quant aux critiques émises sur la méthodologie de l'étude, sans les nier car "tous les types d'études ont des limites", Dominique Martin a souligné la différence entre une étude clinique "avec de petits effectifs" et une étude pharmaco-épidémiologique sur des milliers de patients comme celle-ci. "Construite selon les standards des études de pharmaco-épidémiologie, selon des méthodes éprouvées, elle permet d'avoir une sécurité suffisante sur les données pour prendre une décision".

Dominique Martin a rappelé que la mise en place d'une RTU est "une décision du directeur général de l'ANSM, qui engage sa responsabilité", prise "sur la base d'un profil d'efficacité et de sécurité acceptables". Dans ce cas précis, "nous avions des informations sur le profil de sécurité qui posaient problème". "L'analyse était sans ambiguïté: il y a un risque important à haute dose. La décision ne vise rien d'autre qu'à protéger les patients".

Soulignant qu'il n'a pas totalement arrêté la RTU mais a seulement restreint la dose, il a affirmé que cette décision était "l'application de ce qu'est une RTU", qui constitue une "phase transitoire".

Une décision sur l'AMM espérée à la fin de l'année

Ce qui "ne préjuge en rien" de la décision qui sera prise in fine pour la demande d'AMM du baclofène dans l'alcoolodépendance.

Il espère pouvoir prendre une décision sur cette AMM "à la fin de l'année", s'il n'y a pas de besoin d'informations complémentaires. "L'étude fera partie des éléments pris en compte dans l'analyse, avec les essais cliniques et toute la littérature scientifique" et le rapport bénéfice/risque sera apprécié.

L'agence "n'a aucun a priori, ni favorable ni défavorable, et notre position est d'aborder ce dossier comme celui de tous les autres médicaments. Ça n'est pas un dossier traité à part".

Interrogé sur le risque que malgré la restriction de dose, des médecins continuent de prescrire de fortes doses hors RTU (déjà actuellement, sur 90.000 à 100.000 patients sous baclofène pour la dépendance à l'alcool, seuls une dizaine de milliers le sont dans le cadre de la RTU), Dominique Martin a rappelé qu'"aujourd'hui on n'est pas censé prescrire hors de la RTU"; le faire est "sous la responsabilité" du prescripteur.

"Prescrire hors AMM est toujours possible", mais "cela doit se faire sur une base scientifique, et en informant le patient, ainsi que l'assurance maladie".

Source : APM International