Psychiatrie clinique, biologique et thérapeutique

Dépression : les promesses de l’approche dimensionnelle

Mis à jour le lundi 15 novembre 2021

Tandis que les partisans de l’approche « dimensionnelle » des troubles mentaux postulent qu’il existe une continuité réelle qui va du normal au pathologique, les partisans de l’approche « catégorielle » postulent qu’il existe a minima une zone de rareté statistique qui isole relativement certains troubles mentaux et qui justifie ontologiquement la distinction entre le normal et le pathologique.

Le psychiatre américain Aaron Beck, qui vient de mourir à l’âge de 100 ans le 1er novembre dernier, n’était pas seulement le père de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Il était aussi un théoricien de la dépression qui a beaucoup contribué à modifier la manière de conduire des recherches cliniques et d’évaluer le succès de différentes thérapies.

En 1961, Beck et ses collègues développent un nouvel outil, la Beck Depression Inventory, qui, à travers une vingtaine de questions, vise à fournir une mesure quantitative de la sévérité de la dépression. L’originalité de l’approche, à l’époque, est de combiner l’identification de symptômes classiques de la dépression (par exemple l’anxiété) avec l’appréciation subjective par le patient de différents éléments (par exemple : « en ce moment, je pleure la plupart du temps »).

Le but de l’instrument, explicitement, visait à mesurer « les différents degrés de la dépression suivant un continuum » (Beck et al., 19611), ce qui le distinguait radicalement, poursuivaient Beck et ses collègues, des outils alors disponibles, qui visaient le plus souvent à distinguer entre différentes « catégories » diagnostiques.

La démarche de Beck n’était pas isolée. Le développement d’échelles quantitatives (comme l’échelle de dépression de Hamilton, conçue à la même époque) tend, dans le courant des années 1960, à ouvrir une remise en cause profonde du modèle catégoriel en vigueur, en montrant que, non seulement la fiabilité inter-juges des systèmes nosologiques existants est très insatisfaisante, mais que, peut-être, l’approche catégorielle elle-même, sous-jacente à tous les systèmes classificatoires en psychiatrie, est déficiente. Cette remise en cause au sein de la psychiatrie rouvrait un très vieux problème ontologique en médecine : existe-t-il ou non des limites cliniques précises et décisives entre les phénomènes dits normaux et les phénomènes dits pathologiques (ou encore entre les différents types de phénomènes pathologiques) ? Tandis que les partisans de l’approche « dimensionnelle » des troubles mentaux postulent qu’il existe une continuité réelle qui va du normal au pathologique, les partisans de l’approche « catégorielle » postulent qu’il existe a minima une zone de rareté statistique qui isole relativement certains troubles mentaux et qui justifie ontologiquement la distinction entre le normal et le pathologique.

Si aujourd’hui l’approche dimensionnelle a le vent en poupe (notamment dans les recherches sur la dépression), il est important de préciser que les enjeux du débat sont loin d’être tranchés. Contrairement à une idée reçue, il n’est pas décisivement établi que l’approche dimensionnelle serait « la vraie » pour tous les troubles psychiatriques. Car tout dépend du choix des outils cliniques, des méthodes psychométriques, et des modèles même de validité qu’on privilégie.

Les instruments de mesure ne sont jamais ontologiquement neutres, comme le rappelait joliment Roger Blashfield dans l’un des livres les plus clairs et rigoureux sur les mérites respectifs des deux approches : « Vouloir prouver la supériorité du modèle dimensionnel à partir de la distribution unimodale des scores d’un facteur, c’est un peu comme porter des lunettes de soleil teintées en rouge pour prouver que toutes les couleurs sont des nuances de rouge. » (Blashfield, 19842, p. 150 – je traduis).

Le problème est d’autant plus difficile à trancher que les découvertes empiriques (comme l’importance des mécanismes immunologiques dans la dépression, par exemple) peuvent elles aussi jouer un rôle en faveur d’une approche plutôt que l’autre.

Steeves Demazeux

 

Références :

  1. Beck Aaron T, Ward Clyde H, Mendelson Myer, Mock John, Erbaugh John, 1961. “An inventory for measuring depression”, Archives of general psychiatry 4(6):561-571.
  2. Blashfield Roger K, 1984. The Classification of Psychopathology: Neo-Kraepelinian and Quantitative Approaches, New York, Plenum Pub Corp.

Pour aller plus loin :

  • Markus, Keith A., & Denny Borsboom, Frontiers of test validity theory: Measurement, causation, and meaning, New York, Routledge, 2013.

 

Tout le dossier "Dimensions versus symptômes de la dépression"

 

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