Psychiatrie clinique, biologique et thérapeutique

Patients récurrents aux urgences psychiatriques : analyse démographique et clinique

Mis à jour le jeudi 8 février 2018
Frequent visitors to psychiatric emergency service: Demographical and clinical analysis  

S. Schmoll a, L. Boyer b, J.-M. Henry a, R. Belzeaux c

a Pôle psychiatrie centre, hôpital La Conception, Assistance publique—Hôpitaux de Marseille, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France
b Laboratoire de santé publique, évaluation des systèmes de soins et de santé perçue/EA 3279, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, France
c Pôle de psychiatrie universitaire Solaris, hôpital Sainte-Marguerite, Assistance publique—Hôpitaux de Marseille, 27, boulevard Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09, France

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Résumé

Les recours multiples aux services d’urgences psychiatriques soulignent un important problème d’organisation du système de soin. L’objectif de ce travail est d’étudier le profil clinique et sociodémographique des patients récurrents dans un service d’urgences psychiatriques à travers l’analyse rétrospective d’une base de données administrative et médicale. Sur 8 800 patients totalisant 16 754 visites en six ans, 192 avaient un nombre de visites supérieur ou égal à 9. Ces patients récurrents représentaient 2 % des patients et effectuaient 21,3 % du nombre total de visites. Ils étaient principalement admis pour symptômes anxieux, 72,6 % avaient un diagnostic de schizophrénie ou autres troubles psychotiques et 39,1 % étaient sans domicile fixe. Une analyse statistique multivariée mettait en évidence des facteurs fortement associés (< 0,001) à ce groupe comparé aux autres patients avec notamment : le diagnostic de schizophrénie (OR = 29,5), les troubles de la personnalité de type dramatiques, émotionnels ou erratiques (OR = 5,5), le statut de sans domicile fixe (OR = 2,7), et inversement associés (< 0,001) : les troubles de l’humeur (OR = 0,07) et troubles névrotiques (OR = 0,14). Reconnaître dans sa spécificité cette population grande consommatrice de soins d’urgences paraît alors essentiel dans la réflexion à poursuivre sur les alternatives de prise en charge psychiatrique de la crise et de la précarité.
© L’Encéphale, Paris, 2013.

Summary

Introduction. — Frequent visitors of psychiatric emergency wards are an important health care problem. Previous studies underlined that 2 % to 9 % of patients induce 15 % to 33 % of total clinical activity. Those patients have chronic and severe mental illness such as schizophrenia, associated with social and financial difficulties.

Objective. — The aim of this study was to describe demographic and clinical characteristics of frequent visitors to a psychiatric emergency ward in a French Academic hospital over 6 years in comparison to non-frequent visitors.

Methods. — The study is based on a retrospective review of the psychiatric emergency wards’ administrative and medical computer databases; data that included demographic, financial, clinical, and management information. During this 6-year study, the psychiatric ward recorded 16,754 care episodes for 8800 different patients. We compared frequent visitors with other visitors using univariate and multivariate analyses. Frequent visitors were defined by a number of visits greater than 2 of the mean standard deviation.

Results. — Two percent of patients (= 192) had nine or more visits during the period. These patients caused 21 % of the total number of the visits. In the univariate analysis, the most signi- ficant reasons for referral in frequent visitors versus others (< 0.001) were: more frequent anxiety (37.6 % vs. 32.1 %), less frequent disruptive behavior (8.4 % vs. 12.9 %), depression (7.8 % vs. 17.2 %) and suicide attempt (4.5 % vs. 11.1 %). Factors associated with frequent visitors (< 0.001), after including all significant or confounding variables (multivariate analysis), were: schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders (OR = 29.5, IC: 11.4—76), DSM-IV cluster B personality disorders (OR = 5.5, IC: 3.6—8.4), mental and behavioral disorders due to psychoactive substance use (OR = 4.6, IC: 3.1—7), financial assistance through social government programs (OR range: 9.1—2.4, all significant) and being homeless (OR = 2.7, IC: 1.8—4). Factors associated with non-frequent visitors were mood disorders (OR = 0.07, IC: 0.03—0.19) and neurotic, stress-related, and somatoform disorders (OR = 0.14, IC: 0.05—0.4). Sex and age were not significant in multivariate analysis.

Discussion. — This study identifies significant demographic and clinical factors associated with frequent visits in psychiatric emergency ward in accordance with the large majority of previous studies. We found that psychotic disorders or schizophrenia were the main diagnosis of these patients. Moreover, precariousness (homeless, financial assistance) is an important demographic factor associated with recurrence. However, contrary to numerous studies, we found no effect of sex or age. Due to this important economical and clinical burden, more specific care and alternative solutions to emergency care have to be proposed to this population of patients.
© L’Encéphale, Paris, 2013.

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Introduction

Les services d’urgences psychiatriques, structures clés dans l’articulation entre soins ambulatoires et hospitaliers [1], n’ont eu de cesse de voir leur fréquentation s’accroître [2]. Le phénomène de réutilisation fréquente de ces services d’urgences par un nombre restreint de patients a très tôt été identifié. Les études réalisées estiment qu’entre 2 et 9 % des patients effectuent de 15 % à un tiers des visites des services d’urgences psychiatriques [2]. Ce groupe souffre généralement de maladies graves et chroniques, schizophrénie en premier lieu et vit dans une précarité socioéconomique importante.

Notre étude se propose de décrire les patients récurrents visitant un service d’urgences psychiatriques à partir de l’analyse rétrospective d’une base de données.

Résultats antérieurs

Une revue exhaustive de la littérature répondant à cette problématique avec une combinaison des mots clés suivants frequentrepeatreturnadmissionconsumersreferralsrepeatersusersvisits readmissionpsychiatry emergency a été réalisée. Elle retrouve 20 études, dont un article de synthèse [3] dans la base de données Medline. La quasi-totalité de ces études s’intéresse aux caractéristiques sociodémographiques des patients récurrents par le biais d’études rétrospectives de bases de données et de dossiers de soin. Il faut noter que les méthodes d’analyse multivariées ne sont systématiquement utilisées dans les publications qu’à partir de 1997. Seuls Arfken et al. [4] procèdent à une étude cas-témoin de petit effectif (= 74). La définition des patients réutilisateurs et la période d’observation sont les données les plus variables, la récurrence étant établie pour des fréquences allant de deux à 11 visites pour des durées d’étude de six mois à 15,5 ans. Six études antérieures à 1982 et décrites dans la revue de la littérature de 1986 [3] s’intéressent aux patients effectuant plus d’une visite pour des périodes de quatre à 12 mois. Quelques études catégorisent cependant les patients par nombre absolu de visites [5—9], d’autres étudient plus spécifiquement la question des schémas temporels d’utilisation des services d’urgences [8,10—12]. La perception de cette population de patients par les équipes soignantes a également été décrite dans deux articles qui mettent en évidence un sentiment de surcharge de travail induit par ce type de patients, considérés plutôt comme des patients peu observants vis-à-vis des soins et des prises en charges mises en place en dehors des urgences [13,14].

L’ensemble de ces travaux, dont les résultats sont parfois hétérogènes mais rarement contradictoires, dessine une population de patients globalement cohérente.

Caractéristiques sociodémographiques

Un âge jeune [5,9,15,16] et être de sexe masculin [7,9,16—18] ont été identifiés comme prédictifs. Mais une situation de précarité socioéconomique reste le facteur le plus déterminant pour ces patients vivant seuls [9,17—19], sans emploi [5,9,15,18,20], ayant un faible étayage social [3,7,8,12] et parfois sans domicile fixe (SDF) [4,8,20].

Caractéristiques cliniques

Le diagnostic psychiatrique est l’élément le plus fréquemment rapporté comme associé à la réutilisation, avec en premier lieu celui de schizophrénie ou trouble psychotique [1,3,5—7,9,16,17,20,21]. Les troubles de la personnalité sont également souvent associés à cette population de patients [1,8,9,15,17,19,21], ainsi que les conduites addictives [7,9,16—18,21]. Ellison et al. [21] ont par ailleurs identifié que les comportements impulsifs et les symptômes anxieux étaient des motifs d’admission plus fréquents pour ces patients.

Parcours de soins

Le fait de se présenter de soi-même aux urgences, en dehors d’un parcours de soin, est une caractéristique importante des patients récurrents [1,7,15,16,18,21]. Ces patients ne sont pas pour autant exclus des réseaux de soins : la plupart ont déjà bénéficié de traitements psychiatriques et en particulier d’hospitalisations [4,8,15—17,21,22] ou de soins ambulatoires [3,4,8,15,17,19,21,23]. Lebeau [11] confirme ces résultats en identifiant que les patients « réutilisateurs continus » souffrent significativement plus de troubles psychotiques, de non-intégration au marché du travail et bénéficient déjà fréquemment de soins psychiatriques.

Méthode

Site de l’étude

L’étude s’intéresse aux patients visitant le service d’urgences psychiatriques adultes de l’hôpital Timone — Conception de Marseille, ville d’environ 800 000 habitants. Ce service assure, 24 heures sur 24 et sept jours sur sept, l’accueil, l’évaluation et le traitement de patients présentant des troubles psychiatriques. Il dispose d’une capacité d’hospitalisation temporaire (moins de 48 heures) d’une dizaine de lits. Le nombre de visites est d’environ 3 500 par année.

Population de l’étude

L’analyse rétrospective a été menée sur les patients admis dans ce service du 1er janvier 2001 au 31 décembre 2006. La définition des patients récurrents se réfère à l’étude de Pasic et al. [8] qui propose de retenir un nombre de visite supérieur de deux déviations standards (DS) à la moyenne. Le choix de cette définition semble permettre l’étude d’une population plus spécifique bien que plus restreinte. Cela correspond à un nombre de visites supérieur ou égal à 9 en six ans dans notre étude.

Recueil des données

La base de données médicale et administrative du service d’urgences psychiatriques est constituée, pour chaque épisode de soin, de données démographiques, économiques, cliniques et thérapeutiques, comme décrit précédemment [24].

Afin d’explorer les aspects symptomatiques de la crise et les parcours de soins, une analyse par visite (Tableau 1), puis pour préciser le profil des utilisateurs, une analyse par patient ont été réalisées, regroupant alors les données recueillies à l’occasion des différentes visites ayant eu lieu pendant la période étudiée. Les données sociodémographiques sont : l’âge (défini par la moyenne d’âge au cours des différents contacts pour l’analyse par patients), le sexe, le mode de vie seul ou en couple (défini par le statut le plus fréquent pour l’analyse par patients), statut de sans SDF (défini si présent une fois au cours du suivi pour l’analyse par patients). Les données économiques incluent le fait d’avoir perçu : une allocation adulte handicapé (AAH), une pension d’invalidité, le revenu minimum d’insertion (RMI), ou l’assurance chômage. Les données diagnostiques sont basées sur la classification internationale des maladies ou CIM-10 [23]. Les troubles de la personnalité ont été également considérés d’après le DSM-IV [25] selon les trois groupes : A (troubles de la personnalité « bizarres » et excentriques), B (troubles de la personnalité dramatiques, émotionnels ou erratiques) et C (troubles de la personnalité anxieux et craintifs). Les catégories diagnostiques F2 (schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants), F3 (troubles de l’humeur/affectifs) et F4 (troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes) telles qu’elles sont définies dans la CIM-10 ont été considérées comme des diagnostics psychiatriques s’excluant l’un l’autre. Ainsi, seul le diagnostic le plus fréquemment attribué au cours des différentes visites a été retenu pour un même patient ; en cas d’égalité des fréquences, la hiérarchie suivante a été appliquée : F2 prioritaire sur F3, lui-même prioritaire sur F4. Les autres diagnostics ont été attribués si présents au moins une fois au cours des différentes visites.

Tableau 1
 

Analyses statistiques

Les différentes caractéristiques ont été comparées en utilisant le test de Student pour les variables continues et le test de Chi2 pour les variables discrètes. Les comparaisons ont été effectuées par épisode de soin ou visite puis par individu. Une analyse de régression logistique a permis d’établir des odds ratios pour l’association des données sociodémographiques ou cliniques avec le caractère de récurrence. Les modèles ont été développés par procédure de sélection rétrograde et les variables pertinentes ont été sélectionnées sur la base de leur intérêt clinique ou du seuil de valeur ≤ 0,05 au cours des analyses univariées. Le logiciel SPSS version 15.0 a été utilisé pour l’analyse de ces données.

Résultats

Durant  la  période  de  recueil  des  données  de  six  ans, 8 800 patients ont effectué un total de 16 754 visites au service d’urgences. Parmi ces patients, 192 patients correspondaient au critère de récurrence retenu, soit neuf visites ou plus. Ils représentaient 2,2 % du nombre total de patients et effectuaient 3 569 visites, soit 21,3 % du total des visites. Le Tableau 1 détaille les comparaisons par visites. Les patients récurrents se présentent plus souvent seuls ou accompagnés de proches (74,7 % vs 17,2 %). Ces patients ont un plus fort taux d’admission pour symptômes anxieux (37,6 % vs 32,1 %). Les patients du groupe témoin se présentent, eux, plus fréquemment pour symptômes dépressifs (17,2 % vs 7,8 %) et pour tentative de suicide (11,1 % vs 4,5 %). Le Tableau 2 détaille les caractéristiques cliniques et sociodémographiques des patients étudiés ou analyse par individu. Il n’y a pas de différence significative concernant l’âge des patients. Le diagnostic de schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants (F2) constitue le diagnostic principal pour les patients récurrents avec une forte différence significative par rapport au groupe témoin (72,6 % vs 22,9 %). On observe une plus grande fréquence chez les patients récurrents des diagnostics de troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation de substances psycho- actives (F1). De même, les troubles de la personnalité et du comportement chez l’adulte (F6) sont plus fréquents chez les patients récurrents, avec une différence peu significative concernant le groupe C défini selon le DSM-IV.

Tableau 2
 

Le Tableau 3 expose les résultats de l’analyse multivariée issus des données par individus : les diagnostics de schizophrénie (F2), de conduites addictives (F1) et de troubles de la personnalité (F6) du groupe A et du groupe B sont des facteurs associés à la récurrence avec un odds ratio important pour la schizophrénie (29,5 [11,4—76,0]). Les diagnostics de troubles de l’humeur et de troubles névrotiques sont quant à eux des facteurs diminuant le risque de récurrence, avec des coefficients relativement importants également. Bénéficier d’une aide financière de l’état et être SDF sont également des facteurs associés à la récurrence.

Tableau 3
 

Discussion

Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients fortement utilisateurs des urgences psychiatriques décrites ici sont globalement concordantes avec le tableau dressé par la revue de la littérature et, en particulier, les études définissant un seuil haut de récurrence et dans une période d’observation longue [5,7—9] : les patients grands utilisateurs des services d’urgences souffrent majoritairement de maladies psychiques sévères et chroniques et évoluent dans un univers socioéconomique peu étayant, que celui-ci soit une cause ou une conséquence de la pathologie psychiatrique [26]. Les résultats de notre étude confirment ce choix méthodologique en mettant en évidence une population spécifique à l’échelle de la maladie, là où d’autres études explorent finalement la trajectoire de patients en situation de crise et souffrant probablement fréquemment de troubles de la personnalité et de problématiques addictives décompensés, en définissant des périodes d’étude plus courtes ou en ne sélectionnant que de nouveaux patients [12,18,19].

Les symptômes anxieux sont majoritaires comme motif d’admission, alors que les troubles délirants et les difficultés sociales sont peu présents. La venue spontanée aux urgences, et les troubles de la personnalité de type impulsifs dessinent également le tableau de patients aux prises avec une souffrance psychique, peut-être pas majeure, mais pour qui, dans leur contexte d’isolement social, la disponibilité des services d’urgences psychiatriques offre la possibilité d’un apaisement au moins temporaire. Nous rejoignions là l’hypothèse d’Ellison et al. [21]. En revanche, nos résultats soulignent l’impact psychopathologique réduit des personnalités du cluster C caractérisées par la dépendance relationnelle et l’évitement sur le phénomène de récurrence aux urgences.

L’attribution des diagnostics constitue le principal biais de cette étude. En effet, retenir un diagnostic s’il a été présent une fois, alors que la fréquence des visites détermine les groupes, augmente chez les patients récurrents les chances de « rencontrer » un diagnostic donné. Cela a partiellement été corrigé en ne retenant que le diagnostic le plus fréquent parmi les troubles psychotiques, les troubles de l’humeur et les troubles névrotiques. D’une manière générale, cette question des diagnostics psychiatriques, qui sont pour nombre d’entre eux, et par définition, établis dans la durée, est particulièrement délicate dans un contexte de crise [5]. De plus, les données sont issues d’une base administrative monocentrique analysée rétrospectivement dont le recueil non standardisé, réalisé par des médecins différents, peut également limiter la sensibilité et la spécificité des résultats obtenus. On notera cependant que les patients mieux connus d’une équipe soignante du fait d’une importante récurrence bénéficient en revanche d’une évaluation probablement plus juste.

Conclusion

En confirmant et précisant les données de la littérature, cette étude apporte, par son effectif important et sa durée d’observation de six ans, des éléments supplémentaires dans l’identification d’une population de patients récurrents aux urgences psychiatriques. Ils constituent un groupe de personnes gravement malades, socialement déshéritées, errant dans les interstices probablement laissés vacants par le système de soins, malgré l’effort de travail en réseau des institutions médicales et sociales. Ce phénomène tend à renforcer la fragmentation des soins et l’incapacité à maintenir la continuité du projet thérapeutique que l’on peut considérer comme une partie intégrante de leur pathologie. Dans un réseau pourtant largement côtoyé, les urgences restent malgré tout le recours le plus aisé. Les dossiers informatisés partagés, qui se développent amplement aujourd’hui, sont aussi une réponse constructive à cette errance [27,28]. Des alternatives de soin existent dans les domaines de la crise [29] ou de la précarité [24] qui proposent des interventions d’équipe ciblées en insistant sur la remobilisation du réseau médicosocial ou de l’entourage. On peut cependant se demander si ces interventions correspondent à la réalité épidémiologique de ces patients caractérisés par leur isolement et une trop grande connaissance d’un réseau de soin dans lequel ils ne trouvent pas leur compte. Des études qualitatives des attentes de ces patients permettraient sans doute de mieux étayer les projets d’organisation et de réformes des systèmes de soins.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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