L’isolement en psychiatrie, une question épineuse

Auteur :
Jean-Del Burdairon

La question des mesures d'isolement en psychiatre soulève de nombreux débats éthiques, politiques et législatifs. La Haute Autorité de Santé (HAS) décrit l’isolement comme le “placement du patient à visée de protection, lors d’une phase critique de sa prise en charge thérapeutique, dans un espace dont il ne peut sortir librement et qui est séparé des autres patients (...) dans un lieu dédié et adapté.” et sa mise en place diffère selon les pays d’europe allant de 20 % des patients hospitalisés sous contrainte en Espagne à presque 60% en Pologne. 

En 2021, environ 29 000 patients hospitalisés à temps plein en psychiatrie en France ont fait l'objet d'un isolement, soit 30 % des personnes hospitalisées sans leur consentement, marquant une augmentation de 19 % en moins de dix ans. Face à ce constat et aux complications potentielles majeures — tant physiques, comme les accidents thromboemboliques, que psychiatriques, avec une incidence de syndrome de stress post-traumatique atteignant 47 % — il devient impératif de mieux comprendre les profils des patients concernés et identifier les facteurs précipitants du recours à l’isolement. L'étude de Husen Ali-Diabacte et al., publiée récemment dans L'Encéphale, s'intéresse précisément à cette question en explorant les caractéristiques cliniques et sociodémographiques associées à l'isolement chez des patients souffrant de psychose.

Cette étude observationnelle et rétrospective a inclus 127 patients hospitalisés en unité fermée, sur une période de deux ans, entre 2019 et 2020. Sur cet échantillon, 41 patients (environ 32% de la cohorte) ont nécessité une mesure d'isolement au cours de leur séjour, un chiffre qui correspond d’ailleurs à la moyenne nationale française. En s'appuyant sur la PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale), les traitements reçus, la consommation de drogues et les données sociodémographiques et judiciaires, les chercheurs ont cherché à faire émerger des facteurs de risque de recours aux mesures d’isolement. 

Les résultats mettent en lumière deux facteurs prédictifs majeurs qui doivent interpeller notre pratique quotidienne. 

• La sévérité symptomatique globale : les patients isolés présentaient des scores totaux à la PANSS significativement plus élevés que leurs pairs non isolés, avec une moyenne de 98.8+/-21.95 contre 85.9+/25.64 (P=0.02). Cette différence était d’ailleurs particulièrement marquée sur les sous-échelles des symptômes positifs, incluant l'hostilité et l'agressivité, avec des scores de 28.4+/-8.89 contre 24+/-7.63 (P=0.02). 
• La barrière linguistique : 21 % des patients isolés avaient une connaissance limitée ou inexistante du français, contre seulement 4.7 % dans le groupe non isolé (P<0.01). Même après ajustement pour les facteurs de confusion par analyse multivariée, cette association entre méconnaissance de la langue et isolement reste statistiquement très solide (P=0.04).

Le lien entre la sévérité des symptômes positifs et l'isolement n'est pas surprenant, dans la mesure où l'agressivité et l'agitation sont souvent les déclencheurs immédiats de la mesure. Quant à l'incapacité de communiquer efficacement avec le patient, elle entrave l'utilisation des techniques de désescalade verbale, qui sont pourtant cruciales pour prévenir le passage à l'acte et limiter le recours aux mesures de restriction. 

En revanche, certains facteurs traditionnellement cités dans la littérature internationale (comme le sexe masculin, l’âge jeune et l’usage de drogues) ne sont pas retrouvés dans cette étude. Ces différences soulignent les limites du design rétrospectif et monocentrique de l’étude qui ne permet pas d'établir de causalité directe. L’absence de corrélation pourrait s'expliquer notamment par l'homogénéité de la population étudiée, composée exclusivement de patients psychotiques en unité fermée, contrairement à d'autres études incluant des services ouverts et des diagnostics plus variés. 

Malgré tout, ce travail souligne que l'utilisation de l'isolement chez les patients souffrant de psychose est intrinsèquement liée à la sévérité clinique, mais aussi et surtout à notre capacité — ou incapacité — à communiquer avec eux. Pour réduire ces pratiques privatives de liberté, une attention particulière doit être portée aux patients allophones ou présentant une barrière de communication majeure. L'intégration systématique d'outils de traduction, le recours à des traducteurs et le renforcement des formations aux techniques de désescalade ne sont plus des options, mais des nécessités cliniques. Au-delà du cadre légal de plus en plus contraignant, c'est bien la qualité de notre interaction soignante qui reste le levier le plus puissant pour limiter l'isolement et préserver la dignité de nos patients.