Examen physique en psychiatrie : la HAS met fin à une exception médicale !
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En médecine, les recommandations et les référentiels de qualité ont vocation à évoluer avec les connaissances scientifiques et les pratiques cliniques. Encore faut-il que les professionnels puissent les questionner, que leurs arguments soient entendus et que les institutions acceptent de faire évoluer leurs positions. Une récente modification du référentiel de certification des établissements de santé de la Haute Autorité de santé (HAS) nous en offre une illustration particulièrement encourageante pour notre spécialité et, surtout, pour nos patients.
En 2025, nous publiions dans L’Encéphale un éditorial intitulé « L’absence d’examen physique par le psychiatre n’est pas éthique » [1]. Nous y interrogions une disposition du référentiel de certification de la HAS qui imposait que l’examen « somatique » initial d’un patient hospitalisé en psychiatrie soit réalisé par un médecin différent de celui ayant effectué l’évaluation mentale. Cette exigence introduisait une distinction artificielle entre l’examen psychiatrique et l’examen physique, comme si ces deux dimensions de l’évaluation médicale devaient nécessairement relever de professionnels différents.
Nous défendions au contraire une conviction simple : le psychiatre est un médecin, et l’examen physique fait partie intégrante de son exercice clinique. L’examen physique en psychiatrie a plusieurs objectifs essentiels : repérer les signes physiques associés aux troubles psychiatriques, identifier les comorbidités non psychiatriques, repérer rapidement les complications, orienter le choix du traitement psychotrope et éliminer un diagnostic différentiel. Loin de s’opposer à une collaboration étroite avec les médecins généralistes et les autres spécialistes, cette responsabilité médicale du psychiatre constitue l’une des conditions d’une prise en charge véritablement intégrée. À ce titre, l’expérience clinique montre même que cette collaboration est d’autant plus riche et efficace que le psychiatre s’intéresse pleinement à la santé physique de ses patients et intègre dans sa pratique la dimension sémiologique des signes et symptômes physiques. Nos collègues médecins généralistes exerçant au sein des secteurs de psychiatrie en font quotidiennement l’expérience : cet engagement partagé favorise le dialogue, la complémentarité des compétences et la continuité des soins !
Cette position, développée dans les pages de L’Encéphale, avait également été portée lors de son congrès, à l’occasion d’échanges consacrés aux enjeux de la certification des établissements de santé.
Nous avons aujourd’hui le plaisir d’annoncer que cette réflexion a été entendue !
Dans son nouveau référentiel de certification, la HAS a modifié la rédaction du critère relatif à l’examen somatique initial en psychiatrie. Celui-ci précise désormais que cet examen peut être réalisé « par un médecin qui peut être celui qui a réalisé l’évaluation mentale ».
La description du critère était la suivante :
La prise en charge psychiatrique intègre un examen somatique permettant le diagnostic différentiel des pathologies et l’identification des comorbidités somatiques susceptibles d’interférer avec la prise en charge psychiatrique. Cet examen somatique, réalisé dans les 24 h pour les hospitalisations sans consentement ou plus tôt pour les autres par un médecin autre que celui ayant réalisé l’évaluation mentale, donne lieu à un suivi régulier, en lien avec le médecin traitant et/ou les services spécialisés si nécessaire. Ce suivi est tracé dans la lettre de liaison.
La nouvelle description dudit critère est celle-ci :
Cette modification, apparemment modeste, constitue une évolution importante. Elle met fin à une obligation de séparation des examens qui n’avait pas d’équivalent dans les autres spécialités médicales (imaginerait-on imposer à un chirurgien que l’examen physique de son patient soit réalisé par un autre chirurgien que celui qui l’opère ? Ou à un neurologue que l’examen physique de son patient soit obligatoirement réalisé par un autre médecin que celui qui conduit la prise en charge médicale ?) et qui pouvait compliquer inutilement l’organisation des soins. Elle reconnaît explicitement la possibilité pour le psychiatre d’assurer une évaluation médicale globale de son patient, mettant ainsi fin à une exception médicale aussi artificielle que surannée.
Il importe de souligner ce que cette évolution signifie, mais également ce qu’elle ne signifie pas. Elle ne remet nullement en question l’importance de la médecine générale en psychiatrie, ni la nécessité d’une collaboration étroite avec les autres spécialités. Elle n’impose pas davantage à chaque psychiatre de réaliser personnellement cet examen : ceux qui ne se sentent pas suffisamment à l’aise avec sa réalisation, ou qui estiment préférable de solliciter un confrère, conservent naturellement cette possibilité. Elle ne dispense pas davantage d’un examen physique rigoureux, adapté à la situation clinique, ni du suivi des comorbidités non psychiatriques et de la tolérance des psychotropes prescrits. Il ne s’agit donc pas de substituer une obligation à une autre, mais d’élargir les possibilités de prise en charge en permettant au psychiatre référent de réaliser lui-même cet examen lorsqu’il le juge approprié.
Cette évolution mérite également d’être saluée pour ce qu’elle révèle du dialogue entre les sociétés savantes, les professionnels de terrain, les espaces de débat scientifique et les autorités sanitaires. À la suite des échanges intervenus lors du Congrès de l’Encéphale, la HAS nous a explicitement indiqué avoir pris en compte le bien-fondé des remarques formulées pour modifier ce critère. Il serait excessif de considérer qu’un éditorial ou une intervention en congrès suffit, à lui seul, à transformer les pratiques ou les référentiels. Mais cet exemple montre combien les espaces de réflexion scientifique peuvent contribuer concrètement à leur évolution.
C’est aussi l’une des missions essentielles d’un journal scientifique comme L’Encéphale et du congrès qui lui est associé : non seulement diffuser les connaissances et accompagner les progrès de notre discipline, mais également interroger les pratiques établies, nourrir le débat contradictoire et contribuer à faire évoluer les cadres institutionnels lorsque les données scientifiques et les besoins des patients le justifient. Nous souhaitons à cet égard saluer la qualité d’écoute et l’ouverture au dialogue des équipes de la HAS. Accepter de réexaminer un critère de certification à la lumière d’arguments scientifiques et cliniques témoigne d’une démarche d’amélioration continue dont notre système de santé a besoin.
Référence
- Moizard M, Geoffroy PA. L’absence d’examen physique par le psychiatre n’est pas éthique [The absence of a physical examination by a psychiatrist is unethical]. Encephale. 2025 Apr;51(2):109-110. French. doi: 10.1016/j.encep.2024.12.001. Epub 2025 Feb 7. PMID: 39922721.
