Psychiatrie clinique, biologique et thérapeutique

Intérêt de l’électroconvulsivothérapie de maintenance dans les troubles de l’humeur

Publié le vendredi 6 septembre 2013

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The interest of maintenance electroconvulsive therapy in mood disorders Télécharger l'article au format PDF
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H. Zaki, O. Sentissi, J.-P. Olié, H. Lôo, F. Mouaffak, R. Gaillard

Service hospitalo-universitaire de santé mentale et de thérapeutique, faculté de médecine Paris-Descartes, université
Paris-Descartes, centre hospitalier Sainte-Anne, 7, rue Cabanis, 75674 Paris cedex 14, France

Résumé

L’électroconvulsivothérapie de maintenance (ECT-M) peut être indiquée chez les patients atteints de trouble dépressif majeur dans le cadre de trouble bipolaire ou de trouble schizoaffectif traités avec succès par une cure d’ECT, et qui résistent aux traitements de maintenance par psychotropes ou qui ne les tolèrent pas. Nous avons évalué dans le cadre d’une étude rétrospective la réponse aux ECT-M chez 25 patients avec un diagnostic de troubles dépressifs de l’humeur ou de troubles schizoaffectifs selon les critères du DSM IV-TR et qui ont bénéficié d’un traitement par ECT-M pendant une durée d’au moins six mois. L’évaluation de l’efficacité thérapeutique des ECT-M s’est basée sur l’évolution des scores de la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) et de la Global Assessment of Functionning (GAF) avant et après ECT-M, ainsi que du nombre de jours d’hospitalisation 12 mois avant la cure et sur une durée médiane d’ECT-M de 13 mois. Nous avons évalué les symptômes cognitifs par les scores de Mini Mental Score Examination (MMSE) réalisés au cours de l’épisode aigu et après la dernière séance d’ECT-M. Notre étude a mis en évidence une amélioration significative des scores de la GAF après au moins six mois d’ECT-M (34,8 ± 12,6 vs 65,6 ± 10,8; p < 0,05) de même que les symptômes psychiatriques (BPRS : 79,3 ± 12,4 vs 43,4 ± 10,2 ; p < 0,05). Nous observons une légère augmentation du score moyen du MMSE après ECT-M, mais celle-ci demeure statistiquement non significative (moyenne : 24,2 ± 2,4 vs 26,2 ± 2,4 ; p = 0,2). Concernant la durée moyenne d’hospitalisation, les résultats obtenus montrent une diminution statistiquement significative du nombre médian de jours d’hospitalisation (72 [59—93, 50] jours avant ECT-M vs 43 [25—76] jours depuis la première ECT-M, p = 0,017). L’ECT-M a permis une amélioration significative des symptômes psychiatriques et du fonctionnement global de nos patients avec une diminution du nombre de jours d’hospitalisation. Cependant, notre échantillon reste de petite taille et des études prospectives avec un nombre plus important de patients et l’évaluation du traitement par ECT-M seul comparé à un traitement associant ECT-M—chimiothérapie seraient intéressantes.
© L’Encéphale, Paris, 2013.

Summary

Maintenance electroconvulsive therapy (M-ECT) is a treatment indicated for the treatment and prevention of recurrent depression in patients who either do not respond or do not tolerate psychotropic medication. We evaluated, retrospectively, clinical response to a 6-month minimum course of M-ECT in 25 patients with a diagnosis of bipolar disorder or schizoaffective disorder according to DSM IV-TR criterion. Our study demonstrated a significant improvement of Global Assessment of functioning (GAF) scores after a six month minimum course of M-ECT (34.8 ± 12.6 vs 65.6 ± 10.8; P < 0.05) as well as Brief Psychiatric Rating Scale scores (BPRS): 79.3 ± 12.4 vs 43.4 ± 10.2; P < 0.05). We observed a slight increase of Mini Mental State Examination (MMSE) scores after M-ECT ; nonetheless, it was not statistically significant (24.2 ± 2.4 vs 26.2 ± 2.4; P = 0.2). Regarding the mean duration of hospitalizations, we showed a statistically significant decrease in the median number of days of hospitalization (72 [59—93.50] days before M-ECT vs 43 [25—76] days since the first M-ECT ; P = 0.017). Maintenance ECT allowed a significant improvement in psychiatric symptoms and global functioning of the patients included in this study, as well as a decrease in the number of days of hospitalization. However, our pattern is limited because of its small size; so, further prospective studies in this field, including larger population is highly recommended.
© L’Encéphale, Paris, 2013.

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Introduction

Dans la littérature, il est souvent fait une distinction entre une électroconvulsivothérapie (ECT) de consolidation (poursuite du traitement pendant quatre à six mois, dans le but de prévenir une rechute) et une ECT de maintenance (ECT-M) (poursuite du traitement au-delà de six mois, suivant l’épisode de référence, dans le but de prévenir une récidive). Certains auteurs [1] ont décidé d’utiliser uniquement le terme d’ECT d’entretien pour désigner toute prolongation du traitement à l’issue d’une cure d’ECT, quelle que soit sa fréquence et sa durée.

Une ECT d’entretien peut être envisagée chez les patients atteints de troubles dépressifs ou de schizophrénie qui ont été traités avec succès par une ECT, mais qui ne réagissent pas ou insuffisamment aux traitements de maintenance par psychotropes ou encore, qui ne les tolèrent pas.

Le début de cette pratique remonte à 1942, avec Kalinowsky [2] qui préconise de ne pas attendre les rechutes dysthymiques, survenant souvent un mois après une série d’ECT, et d’effectuer des séances, de façon préventive, tous les huit à 15 jours. Trois années plus tard, Kerman [3] effectue une étude sur deux ans, avec 300 sujets hospitalisés : 179 schizophrènes, 70 bipolaires (34 maniaques et 36 mélancoliques), 42 mélancoliques, quatre souffrant de paralysie générale, deux souffrant de psychose déficitaire, deux présentant une démence vasculaire et un névrosé.

Le traitement d’entretien par ECT est administré aux patients rechutant, ayant déjà été améliorés par une ou plusieurs cures d’ECT. Il consiste en des séances d’entretien, au rythme d’une à deux séances hebdomadaires pendant six mois. Les ECT sont délivrées mensuellement lorsque la stabilité de l’état clinique est obtenue.

Les résultats sont intéressants : 201 patients (67 %) sont améliorés et restent bien stabilisés après la sortie de l’hôpital avec une bonne réinsertion familiale.

En 1949, Geoghegan et Stevenson [4] présentent les résultats de leur expérience concernant l’ECT-M sur trois
ans d’étude. Ils sélectionnent des patients répondeurs à une série d’ECT, ayant déjà présenté au moins deux accès maniaques ou dépressifs les cinq dernières années.

Une amélioration est d’abord obtenue avec les ECT de consolidation d’où la décision de faire une séance d’ECT mensuelle prophylactique.

Deux groupes sont randomisés : le premier comprend des sujets acceptant les séances d’entretien, le second des sujets les refusant.

Le groupe ayant accepté les séances (n = 13) ne présente aucune rechute au bout de trois ans, mais dans le groupe témoin (n = 11), tous les sujets rechutent au moins une fois. Tout en relevant l’efficacité de cette stratégie, les auteurs soulignent l’importance de l’adhésion du patient à ce traitement.

Fink [5] recommande l’ECT d’entretien chez tous les patients ayant des antécédents de pathologie traitée efficacement par ECT, et présentant une rechute après trois mois d’un traitement préventif pharmacologique bien conduit.

Selon l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) [6], l’indication d’un traitement par ECT-M repose sur :

  • l’existence d’un trouble uni- ou bipolaire récurrent avec ou sans symptômes psychotiques ;
  • les antécédents d’épisodes thymiques ayant répondu à l’ECT ;
  • l’inefficacité de la pharmacothérapie dans la prévention des récurrences ou sa mauvaise tolérance ;
  • la préférence du patient;
  • dans tous les cas, l’accord du patient et son aptitude à se conformer aux contraintes d’un tel traitement sont requises.

L’American Psychiatric Association [7] propose des lignes directrices pour sélectionner des patients pouvant bénéficier d’ECT de consolidation ou d’ECT-M :

  • séances délivrées pour des patients ayant des récurrences dépressives ;
  • patients ayant répondu à l’ECT curative pendant la phase aiguë ;
  • patients résistants ou intolérants aux traitements pharmacologiques seuls ;
  • patients choisissant ce type de traitement.

Les données scientifiques permettant de fournir des directives en matière d’ECT d’entretien sont peu nombreuses. Elles proviennent principalement d’études de cas [8—10] et d’études rétrospectives [11,12] qui ont surtout mis en évidence un risque inférieur de rechute, un nombre inférieur de jours d’hospitalisation, ainsi qu’une bonne tolérance cognitive.

L’objectif de notre travail est l’évaluation de l’efficacité des ECT d’entretien chez 25 patients, traités par ECT-M pendant une durée minimale de six mois pour épisode dépressif majeur survenant dans le cadre d’un trouble dépressif récurrent, d’un trouble bipolaire ou d’un trouble schizoaffectif (selon les classifications du DSM IV-TR), ainsi que l’appréciation de l’évolution des troubles avec cette méthode thérapeutique.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée au cours de l’année 2007—2008. Tous les patients recrutés dans l’étude sont suivis en ambulatoire, ils sont hospitalisés la veille de la cure d’ECT-M pour une durée moyenne de 24 heures.

Les critères d’inclusion de l’étude nous ont permis d’inclure les patients âgés d’au moins 18 ans, qui ont eu au moins une séquence antérieure d’ECT curative administrée lors d’un épisode dépressif majeur survenant dans le cadre d’un trouble dépressif récurrent, d’un trouble bipolaire ou d’un trouble schizoaffectif et recevant des ECT-M pendant au moins six mois (au cours de l’année 2007—2008).

Les patients ayant besoin de plus d’une cure curative par an et pour lesquels un traitement par ECT-M n’a pu être instauré n’ont pas été inclus dans cette étude.

Tous les patients répondant aux critères d’inclusion et suivis par le service sont recrutés dans l’étude.

Le recueil d’informations s’est basé sur l’exploitation des dossiers d’hospitalisation (médicaux et infirmiers) et de consultation (où sont notées les évaluations des médecins traitants) des patients, à partir desquels ont été extraits : les données sociodémographiques (âge, sexe, situation matrimoniale, profession), les antécédents personnels médico-chirurgicaux et psychiatriques, les données concernant le trouble psychiatrique actuel (durée de la maladie, âge de début), et les données concernant le traitement par ECT (cures antérieures d’ECT, ECT-M actuelles : type, nombre, durée, intervalle et thérapeutiques médicamenteuses entre les séances).

L’évaluation de l’efficacité des ECT-M s’est basée sur une comparaison des tests psychométriques : (Global Assessment of Functionning [GAF][13] et Brief Psychiatric Rating Scale [BPRS] [14] dans sa version 4.0 à 24 items, réalisées lors de l’hospitalisation pour l’épisode aigu et au cours de la dernière séance d’ECT-M), et une comparaison du nombre moyen de jours d’hospitalisation un an avant la cure d’ECT-M et depuis le début de celle-ci. Nous avons choisi l’échelle BPRS en raison de l’inclusion de patients schizoaffectifs dans notre échantillon.

L’évaluation des effets cognitifs des ECT-M s’est basée sur la comparaison des scores au Mini Mental Score Examination (MMSE) [15] réalisés au cours de l’épisode aigu et lors de la dernière séance d’ECT-M.

L’ECT est administrée avec des électrodes placées en position bilatérale.

La détermination du seuil épileptogène se fait selon la méthode du demi-âge [16].

Tous nos résultats ont fait l’objet d’une analyse statistique par l’usage du logiciel SPSS version 12.0.

La comparaison des paramètres s’est basée sur l’utilisation du test de Wilcoxon pour échantillons appariés quand la distribution des paramètres est asymétrique et le test t de Student pour échantillons appariés quand la distribution des paramètres est normale. Le seuil de significativité a été fixé à 5 %.

Résultats

Description des patients recevant les électroconvulsivothérapies de maintenance (ECT-M)

L’âge moyen des patients inclus dans notre étude est 68,12 ± 9,7 ans (45—85 ans) (Tableau 1), 11 patients (soit 44 %) portent le diagnostic DSM IV-R de troubles dépressifs récurrents, dix (soit 40 %) souffrent de troubles bipolaires et quatre (soit 16 %) ont un trouble schizoaffectif.

L’âge moyen de début des troubles chez nos patients est 40,3 ± 16,55 ans (17—70 ans) avec une durée moyenne de la maladie de 27,8 ans.

Tableau1

Caractéristiques des électroconvulsivothérapies de maintenance (ECT-M)

La durée médiane des ECT-M est de 13 [8—35,50] mois (6—84 mois), représentant un nombre médian de 21 [13—61,50] cures d’ECT-M par patients (5—121 séances d’ECT-M) (Tableau 2).

La durée moyenne d’intervalle entre deux cures d’ECT-M est de 4,1 ± 1,66 semaines (deux à sept semaines).

Tableau2

Traitements reçus entre les intervalles de cures d’électroconvulsivothérapie de maintenance (ECT-M)

Tous les patients de notre échantillon ont reçu un traitement médicamenteux dans les intervalles de cures d’ECT-M (Fig. 1).

Figure1

La monothérapie à base de traitements thymorégulateurs a été préconisée chez un patient (4 %) et la polythérapie (neuroleptiques-thymorégulateurs ou neuroleptiques-antidépresseurs) chez trois patients (12 %), alors que 21 patients (84 %) recevaient une association de trois à quatre traitements dans les intervalles de cures d’ECT-M.

Comorbidités chez les patients sous électroconvulsivothérapie de maintenance (ECT-M)

La population étudiée se caractérise par un niveau élevé de comorbidités somatiques (Fig. 2). Ces comorbidités peuvent avoir un impact négatif sur la prise en charge, et les troubles démentiels associés, constitue un facteur pouvant limiter partiellement l’interprétation des résultats.

Figure2

 

Évaluation des effets thérapeutiques des électroconvulsivothérapie de maintenance (ECT-M)

Nous avons noté une amélioration significative des scores de la GAF après au moins six mois d’ECT-M, passant d’une moyenne de 34,80 ± 12,6 à 65,60 ± 10,4 ; p < 0,05 (Tableau 3).

Tableau3

Les symptômes psychiatriques ont été améliorés de façon significative chez les patients ayant reçu une cure d’au moins six mois d’ECT-M, la moyenne des scores de BPRS passant de 79,28 ± 12,4 à 43,40 ± 10,2 ; p < 0,05.

Concernant les jours d’hospitalisation, les résultats obtenus montrent un nombre médian de 72 [59—93,50] jours d’hospitalisation avant ECT-M (durée de 12 mois avant la cure) comparé à 43 [25—76] jours depuis la première ECT-M (durée médiane de 13 mois). Ce résultat est statistiquement significatif (p = 0,017).
Sur les neuf patients pour lesquels une comparaison de scores de MMSE a été réalisée, nous remarquons une légère augmentation du score moyen après ECT-M, mais celle-ci demeure statistiquement non significative (moyenne : 24,22 ± 2,4 vs 26,22 ± 2,4 ; p = 0,198).

Ces résultats sont incomplets pour deux raisons, 14 patients n’ont pas bénéficié de test MMSE à l’admission, et un peu moins d’un quart de nos patients (n = 6) présentent une comorbidité de pathologie démentielle limitant ainsi la fiabilité de ce test.

Discussion

L’échantillon de notre étude (n = 25) se caractérise par une prédominance féminine (60 %) avec un âge moyen des patients de 68,1 ans.

Russel et al. [12] retrouvent dans leur travail sur les effets thérapeutiques et cognitifs des ECT-M chez 43 patients, une prédominance féminine (72 %) avec un âge moyen de 74 ans.

Ces auteurs rapportent que 78 % de leurs patients avaient une dépression unipolaire pour 44 % des patients dans notre cohorte, alors que nous avons retrouvé un nombre plus élevé de trouble bipolaire 40 % comparé à 9,3 % de trouble bipolaire chez Russel et al. [12].

Nous avons rapporté des résultats similaires concernant le nombre des patients souffrant d’un trouble schizoaffectif au sens du DSM IV (16 % vs 12 % pour Russel et al. [12]). Ces résultats semblent confirmer que les indications de l’utilisation de l’ECT de consolidation ou de maintenance dans les troubles thymiques apparaissent mieux documentés que dans la schizophrénie [1].

Par ailleurs, Chanpattana et al. [17] ont comparé les effets d’un traitement combinant ECT d’entretien + flupenthixol et ceux d’une monothérapie par flupenthixol ou par ECT d’entretien, pendant une période de six mois chez des patients ayant une schizophrénie résistante et ayant bien réagi à un traitement combinant ECT + flupenthixol. Le traitement combiné a donné de bons résultats chez neuf des 15 patients tandis que les monothérapies : ECT et flupenthixol, se sont avérées incapables de prévenir une rechute avec dans les deux groupes une récidive chez 14 des 15 patients, soit 93 % des cas. Dans une autre étude portant sur 19 patients schizophrènes et schizoaffectifs, Levy-Rueff et al. ont remarqué que l’association pharmacothérapie—ECT-M est une meilleure alternative que le traitement pharmacologique seul [18].

Dans notre étude, nous avons constaté que notre population se composait de patients âgés présentant en majorité un trouble de l’humeur et qui ont bénéficié d’ECT-M. En effet, la dépression du sujet âgé représenterait le tiers des indications d’ECT réalisées en psychiatrie, en raison des comorbidités contre-indiquant l’usage de certains anti-dépresseurs (imipraminiques par exemple), et en raison des formes cliniques des dépressions comportant souvent des récurrences et des éléments de sévérité (caractéristiques psychotiques) [19].

Dans cette étude, tous les patients recrutés ont eu un traitement médicamenteux entre les séances d’ECT-M. Gagne et al. [20] ont rapporté que la probabilité cumulative de ne pas rechuter (ou récidiver), dans les deux années suivant le traitement d’attaque par ECT (avec un résultat positif de celui-ci), est de 93 % en associant un traitement médicamenteux à des séances d’ECT d’entretien, alors qu’il est de 52 % avec un traitement médicamenteux seul.

La question peut se poser et pourrait faire l’objet d’études plus approfondies : quelle est la meilleure association thérapeutique possible, entre ECT-M et psychotropes ? Et quels sont les psychotropes les plus efficients ?

La plupart des études défendent l’association ECT-M—psychotropes en prenant en compte le fait que les patients recevant un tel traitement ont souvent des formes compliquées (comorbidités organiques, intolérance à certains psychotropes, longue histoire de la maladie avec résistance aux traitements médicamenteux...). Ces arguments répondent au profil de nos patients, présentant un niveau élevé de comorbidités somatiques (20 % avaient une dysthyroïdie contre-indiquant l’usage de certains médicaments, notamment le lithium) et ayant aussi une longue histoire psychiatrique avec une durée moyenne de la maladie de 27,8 ans. Dans l’étude de Thienhaus et al., la durée moyenne de la maladie était de 22,2 ans [21] et, dans le groupe de Russel et al., on note 74 % de comorbidités cardiovasculaires, 56 % de comorbidités neurologiques et 35 % de comorbidités endocriniennes [12].

Dans notre étude, la durée médiane des ECT-M était de 13 mois, elles étaient administrées à une fréquence d’une séance toutes les 4,1 semaines. Dans l’étude de Russel et al. [12], la durée moyenne des ECT-M, était de 27,8 mois avec un intervalle entre les séances de 3,7 semaines. Nous ne disposons d’aucune donnée scientifique concernant la durée optimale d’un traitement par ECT-M ni de la fréquence optimale d’administration des séances [1]. De Carvalho et al. [22] préconisent l’interruption du traitement par ECT-M après une période de deux ans et demi de rémission symptomatique significative. Ces auteurs indiquent que dans leur expérience, 50 % des patients rechutent dans les trois mois qui suivent l’arrêt. Pour Gupta et al. [23], le nombre de séances n’est pas plafonné et si nécessaire l’ECT d’entretien peut être prolongée indéfiniment. Wijkstra et al. [9], donnent, comme argument, le fait que le traitement par ECT-M serait dans certains cas plus anodin et moins coûteux que le traitement par psychotropes.

De plus, la fréquence d’administration des séances d’ECT-M n’est pas codifiée. De façon générale, une ECT d’entretien est mise en œuvre de façon hebdomadaire les trois à quatre premières semaines, puis toutes les deux semaines le mois suivant et ensuite à raison d’une séance par mois [24]. Pour certains patients, il n’est pas possible de suivre ce schéma à la lettre puisque à cette fréquence, ils développent une récurrence des symptômes impliquant un rapprochement des séances.

Dans l’étude de Russel et al. [12], une amélioration statistiquement significative des scores de Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) (29,1 vs 6,2 ; p ≤ 0,05) et du GAF (48 vs 55,52 ; p ≤ 0,05) a été rapportée ; de même, une compa- raison du nombre médian de jours d’hospitalisation un an avant les ECT-M et après a montré une réduction statistique- ment significative (18,95 vs 3,23 ; p ≤ 0,05). Ce résultat a été retrouvé dans une étude récente [23] qui a montré que les ECT-M ont permis une diminution aussi bien de la fréquence que de la durée des hospitalisations chez les patients sui- vis pour troubles dépressifs récurrents. Dans notre travail, les scores moyens du GAF et BPRS se sont significativement améliorés de même que pour le nombre moyen de jours d’hospitalisation.

Concernant l’évaluation de l’effet des ECT-M sur les fonctions cognitives, une étude menée par De Carvalho et al. a montré que le traitement par ECT-M a permis la récupération d’une efficience cognitive de bonne qualité pour certains patients, sans atteinte attentionnelle ou mnésique objective [22]. Certaines études proposent l’utilisation de tests qui évaluent les fonctions mnésiques antérogrades et rétrogrades pour une meilleure clarification des effets à long terme des ECT-M sur les fonctions mnésiques [1]. Dans notre étude, cette évaluation n’a pu être faite compte tenu de la petite taille de l’échantillon des patients (n = 9), pour lesquels une comparaison des scores de MMSE avant et après ECT-M a été réalisée.

Les résultats de notre étude ne nous permettent pas de conclure avec certitude à une efficacité des ECT-M dans les troubles de l’humeur, mais la suggèrent fortement. Le fait d’exclure les patients nécessitant plus d’une cure curative par an constitue un important biais de sélection. Les limites méthodologiques sont, entre autres, l’usage par les patients d’un traitement médicamenteux dans les intervalles de cures d’ECT-M constituant ainsi un facteur de confusion dans la relation étudiée de même que la présence d’un pourcentage non négligeable (24 %) de patients présentant une démence rendant difficile l’évaluation de la tolérance cognitive des ECT-M. Une étude prospective avec une plus large cohorte est souhaitable en vu de combler les limites de ce travail préliminaire.

Conclusion

Les résultats de cette étude rétrospective suggèrent que l’ECT-M a permis une amélioration des symptômes psychiatriques et du fonctionnement global chez des patients présentant des épisodes dépressifs majeurs dans le cadre d’un trouble dépressif récurrent, d’un trouble bipolaire ou d’un trouble schizoaffectif. Cependant, notre échantillon reste de petite taille et des études prospectives avec un nombre plus important de patients permettraient une meilleure évaluation de l’efficacité de ce traitement. De plus, il serait souhaitable que d’autres études s’intéressent à l’évaluation du traitement par ECT-M seule tout en le comparant au traitement combinant ECT-M—chimiothérapie.

Références

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