Psychiatrie clinique, biologique et thérapeutique

La thérapie familiale multidimensionnelle (MDFT) : quelles influences, quelles spécificités ?

Mis à jour le mercredi 22 août 2018

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Multidimensional family therapy: Which influences, which specificities?
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C. Bonnairea,b, N. Bastardc, J.-P. Couterond, A. Hare, O. Phana

Centre Pierre-Nicole, 27, rue Pierre-Nicole, 75005 Paris, France
Laboratoire de psychopathologie et processus de santé, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 71, avenue Édouard-Vaillant, 92774 Boulogne-Billancourt, France
Clinique Dupré, 30, avenue du Président-Franklin-Roosevelt, 92333 Sceaux, France
CEDAT, 122, boulevard Carnot, 78200 Mantes La Jolie, France
Département de psychiatrie, de l’adolescence et du jeune adulte, centre émergence, institut Mutualiste Montsouris, 6, rue de Richemont, 75013 Paris, France

Résumé

Le cannabis est la substance illicite la plus consommée en France chez les jeunes. L’augmentation de l’usage et sa précocité sont un problème majeur de santé publique. L’efficacité de la thérapie familiale multidimensionnelle a été démontrée aux États-Unis puis récemment en France. La thérapie familiale multidimensionnelle (MDFT) est une approche pluridisciplinaire qui se situe au carrefour de la psychologie développementale, des théories écologiques et de la thérapie familiale. En tant que technique psychothérapeutique, elle puise ses sources principalement dans la thérapie familiale systémique. L’objectif de cet article est de montrer quelles sont les influences qui ont conduit à la création d’un nouveau modèle en thérapie familiale : la MDFT. Il s’agira également de mettre en lumière la spécificité de la MDFT, ses différences et ses similitudes avec les courants de thérapie familiale systémique dont elle est principalement issue.
© L’Encéphale, Paris, 2013.

Summary

Background.Among illegal psycho-active drugs, cannabis is the most consumed by French adolescents. Multidimensional family therapy (MDFT) is a family-based outpatient therapy which has been developed for adolescents with drug and behavioral problems. MDFT has shown its effectiveness in adolescents with substance abuse disorders (notably cannabis abuse) not only in the United States but also in Europe (International Cannabis Need of Treatment project). MDFT is a multidisciplinary approach and an evidence-based treatment, at the crossroads of developmental psychology, ecological theories and family therapy. Its psychotherapeutic techniques find its roots in a variety of approaches which include systemic family therapy and cognitive therapy.
Objective. — The aims of this paper are: to describe all the backgrounds of MDFT by highlighting its characteristics; to explain how structural and strategy therapies have influenced this approach; to explore the links between MDFT, brief strategic family therapy and multi systemic family therapy; and to underline the specificities of this family therapy method.
Discussion.The multidimensional family therapy was created on the bases of 1) the integration of multiple therapeutic techniques stemming from various family therapy theories; and 2) studies which have shown family therapy efficiency. Several trials have shown a better efficiency of MDFT compared to group treatment, cognitive-behavioral therapy and home-based treatment. Studies have also highlighted that MDFT led to superior treatment outcomes, especially among young people with severe drug use and psychiatric comorbidities. In the field of systemic family therapies, MDFT was influenced by: 1) the structural family therapy (S. Minuchin), 2) the strategic family theory (J. Haley), and 3) the intergenerational family therapy (Bowenand Boszormenyi-Nagy). MDFT has specific aspects: MDFT therapists think in a multidimensional perspective (because an adolescent’s drug abuse is a multidimensional disorder), they work with the system and the subsystem, focusing on the emotional expression and the parental and adolescent enactment (a principle of change and intervention). MDFT includes four modules (adolescent, parent, family interaction, and extra-familial systems) in three steps (1) build the foundation, (2) prompt action and change by working the themes, and (3) seal the changes and exit). The supervision philosophy and methodology is also based on the principle of multi-dimensionality. Indeed, many different supervision methods are used in a coordinated way to produce the required adherence and clinical skill (written case conceptualizations, videotape presentation and live supervision).
Conclusion.Family vulnerability and chronicity factors are a major challenge of modern research. MDFT questions the reciprocal adjustments that have to be made by the subjectand his/her familial environment. It also helps to clarify the therapeutic interventions in order to enhance better adolescent development. For this purpose, MDFT offers a specific therapeutic frame, for it is a family therapy focused on adolescents with cannabis abuse problems. Its action and questioning on parental practices and adolescents lead to better psycho-educational support. It focuses the therapeutic process on emotions and family capacity for change.
© L’Encéphale, Paris, 2013.

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En France, le cannabis est la substance illicite la plus consommée [1]. Son expérimentation progresse rapidement chez les adolescents entre 12 et 18 ans [1]. Le rajeunissement et l’augmentation de l’usage constituent un problème majeur de santé publique. En avril 2003, les représentants des ministères de la Santé français, belge, allemand, hollandais et suisse décident d’un projet de recherche qui pourrait répondre aux besoins de prise en charge des adolescents consommateurs de cannabis. L’idée fut mise en chantier d’évaluer l’efficacité d’une méthode nord américaine, la multidimensional family therapy, (thérapie familiale multidimensionnelle, MDFT) (Projet INCANT : International Cannabis Need of Treatment, [2,3]). L’objectif principal de cette étude était de comparer, dans le cadre d’un essai thérapeutique standardisé, randomisé et longitudinal, l’efficacité d’une méthode de thérapie familiale (MDFT) par rapport à la thérapie habituelle (TAU, la thérapie individuelle) sur la réduction de la consommation de cannabis chez des adolescents présentant un usage abusif et/ou une dépendance. L’objectif secondaire était d’évaluer l’impact de ces deux types de thérapie sur les facteurs de risque ou de pérennisation de la conduite addictive [4]. Développée par le Center for Treatment Research on Adolescent Drug Abuse à Miami aux États-Unis, la MDFT est une thérapie intégrative qui s’appuie sur une démarche empirique (evidence-based therapy) en associant les traditions cliniques et théoriques de la psychologie développementale [5,6] des théories écologiques [7,8] et de la thérapie familiale [9,10]. L’objectif de cet article est de montrer quelles sont les influences qui ont conduit à la création d’un nouveau modèle en thérapie familiale, la MDFT. Nous situerons d’abord les premières ébauches intégratives centrées sur la prise en charge familiale d’adolescents consommateurs de substances psychoactives et la manière dont la MDFT a été influencée par les approches structurale et stratégique en thérapie familiale. Nous distinguerons ensuite la spécificité de la MDFT, ses différences et ses similitudes avec les courants de thérapie systémique dont elle est principalement issue.

 

Thérapie familiale multidimensionnelle : préhistoire

Traditionnellement, les modèles de thérapie familiale systémique partagent en commun l’idée que l’abus de substances et la dépendance sont l’expression symptomatique de dysfonctionnements familiaux. La fonction systémique du patient désigné et de son symptôme trouverait ses sources au sein de la dynamique familiale interpersonnelle. Chaque courant de thérapie familiale rend compte à sa manière, de part le niveau de lecture qu’il adopte, des dimensions spécifiques de sa pratique. Qu’en est-il de ces pratiques auprès des adolescents consommateurs et de leurs familles à l’aube des recherches empiriques ?

Le développement des modalités d’intervention en thérapie familiale dans le domaine de la consommation de cannabis chez l’adolescent remonte au début des années 1980. L’étude des dysfonctionnements familiaux est alors basée sur des observations cliniques et descriptives, essentielles sur le plan thérapeutique et théorique, mais qui nécessitaient des vérifications scientifiques [11]. En effet, malgré l’intérêt pour l’approche familiale systémique et l’expérience acquise par les thérapeutes familiaux, une approche plus spécifique était nécessaire. Plusieurs étapes ont jalonné son émergence.

Le premier mouvement était intégratif. L’idée était d’associer et de regrouper des techniques1, sous la forme de principes thérapeutiques généraux, empruntés à différents courants de la thérapie familiale : structurale, stratégique et comportementale [12,13]. Le projet était de mettre commun ce qui fonctionne sur le plan pratique plutôt que d’insister sur les différences entre les approches. Le second mouvement était centré sur le développement de recherches en thérapie familiale [14]. L’objectif des chercheurs était de déterminer des critères standardisés qui balisent la voie de projets d’implémentation futurs. Le traitement en thérapie familiale devait être défini au niveau de ses procédures, de son manuel de référence, de la qualité de la supervision clinique (garant de l’application de la méthode) et de l’évaluation de la consommation de substances. Les premières études étaient limitées quant à la taille des échantillons étudiés, la brièveté du suivi, le peu d’informations recueillies sur l’implémentation des méthodes ainsi que sur la fidélité [15]. Plusieurs pistes techniques seront explorées et constituerons les axes majeurs de l’intervention familiale auprès des adolescents consommateurs. Certains de ces axes seront adoptés par la MDFT :

  • réduire les résistances de la famille ;
  • ralentir les changements immédiats et adopter un rythme lent ;
  • instaurer une influence parentale adéquate ;
  • évaluer la problématique en termes de séquence comportementale et de fonction relationnelle ;
  • interrompre les séquences de comportements dysfonctionnels en rapport avec la consommation de substances ;
  • développer les compétences d’affirmation de soi.

La conceptualisation de l’intervention familiale évoluera ensuite vers des programmes de plus grande complexité. À ce niveau, la contribution des recherches sur les facteurs familiaux de vulnérabilité et de chronicisation a constitué un apport majeur. En cernant les processus familiaux et leurs variations dans une logique dimensionnelle, la recherche a privilégié son attention sur les facteurs de protection et les facteurs de risque. Les premières études interrogeront les ajustements réciproques nécessaires entre le sujet et son environnement familial, et préciseront les interventions thérapeutiques à mettre en place [11]. Un constat s’est alors imposé : les thérapies centrées sur la famille ont une efficacité confirmée [16]. La création du modèle MDFT est ainsi l’aboutissement de recherches en thérapie familiale qui ont associé un double mouvement : d’abord du haut vers le bas, c’est-à-dire l’intégration de techniques issues de théories en thérapie familiale ; puis, du bas vers le haut, c’est-à-dire l’étude de l’incidence des pratiques cliniques et son retour sur la conceptualisation du modèle.

Ainsi, la MDFT a peu à peu été formalisée. Son efficacité chez les adolescents ayant des problèmes de consommation de substances est aujourd’hui largement démontrée [7,17]. Dans plusieurs pays, dont la France, elle a montré un effet positif sur la consommation de substances,les troubles du comportement, le fonctionnement familial et l’adhésion à la thérapie [3,18]. Son efficacité a également été démontrée lorsqu’elle était comparée à d’autres traitements comme la thérapie de groupe, la thérapie cognitivo-comportementale ou encore le traitement à domicile [3,18]. De plus, chez les adolescents ayant une dépendance sévère et une comorbidité psychiatrique plus importante, la MDFT s’avère également plus efficace que d’autres techniques thérapeutiques [19].

D’autres modèles ont également été développés, poursuivant des chemins partagés et des objectifs proches de la MDFT. C’est le cas de la thérapie familiale brève (BSFT, brief strategic family therapy) et de la thérapie familiale multisystémique (MFT, Multisystemic Family Therapy). Ces deux thérapies ont montré leur efficacité quant à la réduction de la consommation de substances chez les adolescents. La BSFT est une thérapie d’inspiration intégrative de type evidence-based [20]. Elle utilise des techniques s’inspirant des courants stratégique et structurale en thérapie familiale. Il s’agit d’une intervention centrée sur le problème,directive et pratique. À la différence de la MDFT, la BSFT reste essentiellement centrée sur la famille de l’adolescent. Des études récentes ont comparé son utilisation à celle de la thérapie usuelle [21] et ont mesuré l’adhésion du thérapeute à la méthode [22]. Les résultats sont encourageants, allant dans le sens d’une meilleure efficacité de la BSFT. La MFT quant à elle est une intervention de courte durée qui cible principalement les comportements anti-sociaux et la délinquance juvénile grave. Elle a montré son efficacité dans la réduction des actes de délinquance et des placements hors foyer, l’amélioration du fonctionnement familial et la réduction des problèmes de santé mentale [23]. Plusieurs recherches ont également montré son efficacité dans la réduction de la consommation de substances chez les jeunes délinquants [24,25]. À la différence de la MDFT et de la BSFT, la MFT ne s’appuie pas sur les lignes de conduite d’un manuel de traitement. L’évaluation clinique multisystémique est spécifique et adaptée à la situation de l’adolescent, sa famille et du milieu écologique [26]. La question de la consommation est envisagée comme un objectif secondaire. Récemment, la MFT a élargi son domaine de pratique aux troubles émotionnels et aux troubles des conduites [27].

L’ensemble des thérapies centrées sur la famille cohabite avec d’autres approches dont les résultats sont moins probants. C’est le cas des groupes multifamiliaux (utilisés dans une logique psycho-éducative et de soutien) [27—39] et de la Network thérapie [30].

La liste ci-dessous synthétise les techniques principales : 1) Suivre les comportements et les interactions interpersonnelles. 2) Conceptualiser les problèmes dans une logique interactionnelle plutôt qu’individuelle. 3) Évaluer la fonction des comportements problématiques dans la famille. 4) Conceptualiser les processus familiaux qui maintiennent les problèmes. 5) Mettre l’accent sur le présent (plutôt que sur le passé). 6) Tenter de changer les comportements et/ou les séquences comportementales. 7) Utiliser la diffusion de connaissances à propos des substances et le coaching. 8) Prescrire des tâches pour produire, généraliser, et consolider le changement. 9) Utiliser les tâches comme un moyen de restructurer, de changer les interactions tant sur le plan cognitif que comportemental.
 

Thérapie familiale multidimensionnelle : des influences multiples

Plusieurs courants en thérapie familiale ont influencé la MDFT.

L’approche structurale

L’approche structurale de Minuchin et Fishman [31] est une des influences les plus importantes de la MDFT. Cette approche associe une lecture intrapsychique à la dimension familiale interrelationnelle. Un des axiomes fondateur de la thérapie familiale structurale est « l’observation activement participante2». Elle renvoie à l’idée que « quand un thérapeute travaille avec un patient ou la famille d’un patient, son propre comportement devient partie du contexte », créant un nouveau système, dit « système thérapeutique » [31]. Minuchin et Fishman décrivent deux étapes distinctes de la prise en charge, qui peuvent toutefois se chevaucher en pratique. La première étape est celle du joining. Elle a pour objectif de réduire la distance entre la famille et le thérapeute. Cette étape permet au thérapeute de s’imprégner du fonctionnement familial et de créer le système thérapeutique. Dans la seconde phase, appelée restructuration, il y a une mise à plat du fonctionnement familial. Le travail de restructuration des liens familiaux, notamment des limites intergénérationnelles entre les parents et les adolescents, a montré sa pertinence dans les interventions familiales auprès de familles d’adolescents consommateurs [32]. L’objectif dans ce type d’intervention est de contribuer à restaurer l’autorité parentale, à désenchevêtrer des interactions dans lesquelles les distances relationnelles sont collusives ou à l’inverse à rapprocher les membres d’un système relationnel distant et peu investi [33,34]. D’autres études ont montré l’intérêt d’interventions centrées sur la manière dont le thérapeute encourage la famille à relâcher les règles et les attentes qui pourraient enfermer l’adolescent dans sa consommation [31,32].

Terme emprunté à Harrry Stack Sullivan.

 

L’approche stratégique

La seconde influence forte de la MDFT est l’approche stratégique [35,36]. Une thérapie est stratégique lorsque : « le praticien provoque ce qui se passe au cours de la thérapie et prévoit une approche particulière pour chaque problème » [35]. Ainsi « si l’on veut qu’une personne pense différemment, on doit modifier son environnement ». La thérapie stratégique est pragmatique et interventionniste. De nature fonctionnelle, elle est souple dans le sens ou ces objectifs sont révisables à tout moment, en fonction des circonstances. Haley [37] considère que : « La théorie des systèmes est (...) une théorie où la cause est actuelle ». Dans ce contexte un symptôme est approprié s’il « est le comportement adapté au contexte social de la personne, et nullement un comportement inadapté qui provient du passé sans aucune fonction dans le présent ». Selon cette logique, il revient au thérapeute de « changer le contexte pour écarter le symptôme » afin que l’individu puisse résoudre ses problèmes psychologiques.

Thérapies familiales intergénérationnelles

La troisième source d’influence de la MDFT est celle des thérapies familiales intergénérationnelles. Selon Bowen [38], les deux variables qui influent sur le système émotionnel humain sont la différenciation du soi et l’angoisse. Les aptitudes émotionnelles et intellectuelles de chaque membre de la famille sont déterminées tant par leur passé intergénérationnel que par leur vécu présent. Dans la thérapie familiale auprès des adolescents consommateurs et leur famille, Bowen souligne le rôle du travail de différenciation des patterns d’attachement émotionnels entre les membres de la famille [29].

Dans la thérapie contextuelle de Boszormenyi-Nagy et al. [39], pour qu’une relation soit thérapeutique, le thérapeute doit établir un dialogue véritable et authentique, d’une part, avec son patient, et d’autre part, entre le patient et son entourage proche. Boszormenyi-Nagy et Spark soulignent l’importance des émotions et de l’éthique relationnelle. Toute relation, même la plus dysfonctionnelle, a d’incontournables soubassements éthiques. Les relations interpersonnelles sont, la plupart du temps, basées sur des questions de loyauté, de confiance, de fiabilité, de légitimité et d’équité. La thérapie contextuelle identifie la question de la transmission intergénérationnelle des loyautés inconscientes [40] comme un processus intéressant à explorer dans les problématiques de consommation de substances. La consommation de cannabis d’un adolescent « porte atteinte » à ces principes éthiques.

 

Thérapie familiale multidimensionnelle : similitudes et spécificités

La perspective multidimensionnelle

L’objectif principal des modèles structuraux et stratégiques est d’amener le patient et sa famille à une vision différente de la situation problématique afin d’engendrer des changements. Quelle que soit l’aide que peut apporter le thérapeute, c’est à la famille de proposer des solutions, des nouvelles façons de faire. Ainsi, les changements resteront imputés à cette dernière. Le thérapeute MDFT s’efforce également de comprendre l’influence du contexte actuel sur la consommation de cannabis de l’adolescent. Il ne raisonne pas en termes d’éléments causaux mais en termes de facteurs de risque/facteurs de protection : qu’est ce qui au regard de ces facteurs et des comportements altère le bon développement de l’adolescent ? Le thérapeute s’appuie sur les compétences qui ont permis aux familles de surmonter des problèmes voisins de ceux pour lesquels ils viennent consulter [41]. L’idée sous-jacente est de mettre en exergue et de renforcer les facteurs protecteurs pour agir sur les facteurs de risque tout en montrant à l’adolescent et à sa famille les potentialités créatrices et thérapeutiques qu’ils possèdent. La MDFT rejoint en cela l’objectif d’Erickson et Rossi [42] qui recherchaient l’amplification des compétences thérapeutiques de ses patients. Dans cette perspective, le thérapeute met l’accent sur l’interaction des facteurs entre eux de façon cumulative [43]. Par exemple, de mauvais résultats scolaires engendrent des difficultés relationnelles intrafamiliales qui peuvent avoir un impact sur le rendement scolaire. Il devient ainsi difficile de différencier la cause de la conséquence. D’où l’intérêt d’intervenir sur l’ensemble des facteurs pouvant mener un adolescent à consommer.

Le travail avec les sous-systèmes

L’ouverture du travail avec les sous-systèmes — ce que Nielsen et al. [44] ont appelé « la fragile pertinence du travail avec le sous-système parental » — peut être considéré comme s’inspirant des travaux de Minuchin, tout en s’éloignant des autres courants en thérapie familiale qui privilégient le système dans son tout. En MDFT, parmi les objectifs recherchés, il est question d’aménager des voies de sortie aux impasses relationnelles conflictuelles amplifiées par l’abus de substance. Le travail avec les sous-systèmes permet de motiver, de préparer l’adolescent à la gestion d’une rencontre thématisée avec ses parents. La segmentation du système facilite les discussions entre les parents et leur adolescent afin qu’ils puissent expérimenter un autre mode de communication [2]. Alors qu’il est postulé que le comportement du patient désigné est fonction — entre autres facteurs — des interactions familiales, le travail sur les sous-systèmes invoque le principe de complémentarité. Il est attendu du travail relationnel avec le patient désigné et le sous-système qu’il puisse avoir une incidence sur la dynamique familiale [45].

La séquentialité des séances

Le thérapeute MDFT amène le patient à verbaliser ses difficultés, ses souffrances. Cependant, la dimension stratégique conduit à d’autres objectifs. En effet, l’analyse fine (microanalyse) de séquences quotidiennes (collecter des éléments de la vie quotidienne, source d’informations sur le style de vie, la façon de voir les choses, les valeurs, la manière dont des problèmes similaires ont pu être résolus, etc.), permet d’identifier des mécanismes aidant à consolider les facteurs de protection. Dans l’approche stratégique, le thérapeute cherche à développer indirectement la créativité du patient. Il cherche à fermer les impasses dans lesquelles la famille a pu s’engager par le passé pour la conduire à changer de route et à adopter d’autres approches de son problème ainsi que d’autres modes de résolution. Il s’agit pour le thérapeute de renforcer les compétences du patient (l’empowerment : c’est-à-dire améliorer la croyance du sujet en sa capacité à changer, à trouver des solutions). Deux mécanismes y contribuent : l’adoption d’une position basse par le thérapeute (elle permet au patient de réaliser que c’est bien lui, et lui seul, qui, de sa place de patient, détient la clé de la solution) et le recadrage qui consiste à proposer une autre façon de voir les choses en changeant le contexte cognitif ou émotionnel. Dans la MDFT, l’exploration du passé ne cherche pas à déterminer de causalité. Elle permet cependant d’éclairer les pratiques parentales actuelles et leur inefficience par rapport aux comportements délétères de leur adolescent. Le thérapeute respecte et prend en compte les souffrances et traumatismes passés [46], mais la thérapie est avant tout une opportunité de faire au mieux avec la situation actuelle. En tant que thérapie structurale, la MDFT vise le comment et non le pourquoi. Au cours de la MDFT, bien que les sessions soient préparées, le thérapeute cherche à saisir les portes qui s’ouvrent au moment opportun et gère les imprévus s’ils se présentent. Il « mène le jeu », de manière active et directive. Il respecte les résistances de la famille tout en en comprenant l’origine afin de les dépasser pour engendrer le changement. L’objectif est d’empêcher la réapparition du « symptôme » en consolidant les changements effectués. La plupart du temps, comme lors d’escalades symétriques, la famille se focalise sur le contenu du problème, cherchant à savoir qui a raison et qui a tort. Ce type d’interaction souvent contre productif est délaissé au profit de l’examen et de la modification de la façon dont un problème est traité afin de mettre en place un processus de résolution. Le repérage de l’ordre séquentiel des interactions familiales est important car l’objectif est de remplacer des séquences de comportements inadaptés par des séquences adaptées. Par exemple, il s’agira de modifier les pratiques parentales inopérantes pour les remplacer par des pratiques parentales plus fonctionnelles ainsi que d’acquérir un autre mode de communication.

Le travail sur les processus émotionnels

Le changement en MDFT est séquentiel et progressif : émotionnel, puis cognitif et comportemental. L’approche met en lumière l’interdépendance des émotions et des cognitions. Elle s’appuie sur des données qui mettent en relation les émotions négatives, le développement de comportements à problème [47] et les comportements à risques [48] dont l’abus de drogue [49,50]. Les émotions négatives comme la peur, la tristesse, la colère engendrent fréquemment des comportements agressifs, violents. Ces émotions bloquent le processus de changement et font le lit des conduites addictives. Les émotions positives, notamment celles des parents (e.g. : l’amour, la confiance) sont garants du bon déroulement de l’adolescence et de la bonne qualité des relations parents/enfants [51]. C’est parce que les parents exprimeront ce qu’ils ressentent, que les adolescents pourront prendre conscience de leurs propres émotions. Les émotions engendrent un type d’échange interpersonnel qui mène au changement de comportement et de perception [52]. Elles sont les pierres angulaires de la co-construction de l’édifice thérapeutique. Un des objectifs est donc bien de renouer les liens émotionnels au sein de la famille. Il s’agit de débloquer les ressentis négatifs qui entravent le processus de changement et de mettre l’accent dans ce contexte sur les émotions positives. La MDFT cherche à rétablir au sein de la famille, la confiance, la bienveillance, la fiabilité, comme un moyen de faciliter les échanges entre parents et enfants afin qu’ils expérimentent un autre mode de communication [53]. Une fois la confiance rétablie, la verbalisation des émotions (négatives car elles bloquent le processus de changement, positives car elles permettent le bon développement de l’adolescent) devient une des clés du changement.

L’enactment

La MDFT est une thérapie centrée sur la mise en application. Dans sa conception et sa pratique du changement, elle adopte et se réapproprie la technique de l’enactment (la mise en acte) [54] proposée par Minuchin [55]. Il s’agit d’acter dans l’ici et maintenant une nouvelle manière de se comporter et de communiquer. Minuchin propose l’enactment dans le contexte d’une utilisation spontanée, en cours de séance. Cette pratique paraît faussement simpliste et parfois déroutante [56]. En effet, dans son interaction avec la famille, le thérapeute familial structural invite la famille à « jouer » devant lui et avec lui, dans l’ici et maintenant, les transactions inopérantes. Il intervient dans la transaction, pour en accroître l’intensité émotionnelle, en prolonger la durée, et solliciter éventuellement d’autres membres de la famille à intervenir. L’introduction d’alternatives aux transactions en cours encourage le système à innover de nouvelles solutions. Dans la MDFT, le thérapeute procède autrement. L’enactment est préparé en séquence avec les membres des sous-systèmes — adolescent et parents — pour être ensuite mis en acte, en présence de l’ensemble du système. Le changement est donc recherché en travaillant dans l’ici et maintenant.

Quel rôle joue le thérapeute dans ce changement ? Selon Minuchin [55], c’est bien l’implication personnelle du thérapeute, son engagement, qui permet d’amener le patient à solutionner son problème. La qualité de l’investissement émotionnel du thérapeute, sa manière d’être avec la famille et d’en faire partie, nous laisse envisager qu’il s’agit bien d’un fonctionnement dans une logique de type seconde cybernétique. Ce modèle3 se différencie du modèle transférentiel classique. En effet dans ce dernier, le thérapeute se soucie moins de son alliance thérapeutique avec le patient ou avec la famille, il reste « extérieur » tout en aspirant à la neutralité. La restructuration thérapeutique survient comme le résultat des interprétations qu’il renvoie au patient. En MDFT, le lien se fait entre un groupe (la famille) et un individu (le thérapeute). Les résonances qui apparaissent ne sont pas du même registre que le transfert [56]. Cette approche rejoint Selvini et Selvini Palazzoli [57] lorsqu’ils affirment : « Afin qu’existe un impact thérapeutique, le thérapeute doit être en contact émotionnel et cognitif étroit avec tous les membres de la famille. Le détachement n’est donc pas la solution à retenir ! Au contraire, nous devons déterminer les stratégies les plus adéquates pour rendre la relation thérapeutique chargée émotionnellement et cognitivement ; il est nécessaire de rechercher une implication maximale et non minimale ». En thérapie familiale, le thérapeute n’affronte pas le problème de front. Ses intentions se focalisent essentiellement sur le contexte qui le fait émerger. Le thérapeute travaille avec sa personnalité, sa créativité et sa capacité à se mettre au service de la famille. En MDFT, la question du rythme est importante, il s’agit de travailler dans le respect de là où en est le patient et sa famille. Il ne faut pas aller trop vite, forcer les choses : « C’est à la famille de trouver, en elle-même, par sa compétence propre, la solution qui lui convient, même si le thérapeute se montre ici sous le rôle d’un guide plus directif que dans d’autres approches » [58]. Le patient et sa famille doivent être prêts au changement, d’où la nécessité de passer par différentes étapes [59].

Dispositif et procédure

La MDFT se caractérise par sa durée (six mois) et son intensité (le thérapeute rencontre la famille une fois par semaine au moins). C’est une thérapie multidimensionnelle intervenant sur quatre angles : l’adolescent, les parents, la famille et le milieu extra-familial (l’école, les pairs et le système judiciaire) [15]. Le thérapeute cherche à promouvoir des changements dans ces quatre secteurs. Elle se déroule en trois étapes : la construction des fondements (qui comprend la construction des alliances thérapeutiques : auprès du système familial dans son ensemble et vis-à-vis des membres des sous-systèmes : l’adolescent, ses parents) ; la demande des changements ; le maintien des changements. Le thérapeute travaille avec le système en même temps qu’avec chacun des sous-systèmes. Il respecte la temporalité de chaque sous-système et peut ne pas avancer au même rythme dans chacun d’entre eux (e.g. : être dans la demande de changement avec les parents alors qu’il construit l’alliance thérapeutique avec l’adolescent). L’attention portée sur le contexte dans lequel émerge un problème est toujours redéfinie dans la période de l’adolescence et les changements sont en grande partie centrés sur les pratiques parentales.

Les parents sont perçus comme étant le meilleur facteur de protection contre des consommations à risque de cannabis. La MDFT est une méthode directive qui nécessite de préparer chaque session (penser les objectifs et les moyens de les atteindre), sans entraver la spontanéité et la créativité du thérapeute. La construction des fondements de la thérapie permet de hiérarchiser les changements, en fonction du degré d’urgence, du coût des changements et de leur efficacité. Ainsi, le thérapeute défini pour chaque séance, qui il reçoit en entretien, quels sont les objectifs qu’il souhaite atteindre et quels sont les moyens pour y parvenir.

Nous distinguons ici, à l’image de l’école psychanalytique anglo-saxonne, entre la notion d’alliance thérapeutique qui se construit sur une collaboration mutuelle (real relation) et la relation transférentielle qui s’inscrit dans le niveau de la réalité psychique.

 

Supervision

La supervision a ici une importance particulière. Son objectif est d’une part, de produire le niveau de compliance désiré à la thérapie et, d’autre part, de produire et de s’assurer des compétences cliniques du thérapeute (c’est-à-dire vérifier que le thérapeute fait bien ce qu’il est censé faire). La supervision est régulière (une fois par semaine) et se décline de deux façons différentes :

  • la présentation orale de la famille où le thérapeute présente au superviseur la « conceptualisation du cas ». Elle permet entre autre d’identifier d’une part, les facteurs de risque (qui seront les cibles du changement) et les facteurs protecteurs (que le thérapeute va renforcer, sur lesquels il va s’appuyer et mettre l’emphase) ; d’autre part, de définir les objectifs de la prise en charge, les lignes de travail que l’on va poursuivre et tenter d’atteindre avec la famille ;
  • la supervision dans l’après coup où le thérapeute et le superviseur regardent ensemble un entretien mené par le thérapeute. Elle permet à ce dernier d’améliorer sa pratique ainsi que sa capacité réflexive (apprendre à se regarder et à se dissocier). Ce que dit ou fait le thérapeute doit toujours être explicité : au regard de son ressenti, du corpus théorique de la MDFT et des objectifs de la séance.
 

Conclusion

La MDFT est une approche pluridisciplinaire qui associe les dimensions psychologiques, sociales et éducatives. Cette thérapie propose un cadre particulier dans la mesure où elle est une thérapie familiale centrée sur l’adolescent et ses problèmes de consommation. La spécificité de la MDFT repose dans l’histoire de son développement. En effet, il s’agit à la fois d’un modèle issu de la clinique, de l’intégration de différentes techniques et de la recherche empirique. Ce mouvement en aller retour entre la clinique et la recherche constitue la flexibilité de son adaptation et la richesse de son ouverture. Dans la pratique, la MDFT contribue à redessiner les limites du cadre familial afin d’accompagner la famille et le jeune dans l’apprentissage d’un paradoxe essentiel : la liberté revendiquée à outrance passe par l’intégration de limites internes. Les techniques utilisées en MDFT permettent de travailler à la fois les limites intérieures dans la relation individuelle et à la fois les limites extérieures dans la relation avec les parents. C’est bien la synergie de ces deux niveaux d’intervention qui permet un mieux être et les changements de l’adolescent et de sa famille. Cette amélioration aboutira à consolider les interactions positives de l’adolescent avec son environnement. Il lui permettra en outre de mieux résister aux sollicitations de ses pairs dont on connaît l’importance [60]. Parmi la palette des thérapies evidence-based qui s’appuient sur la validation empirique et scientifique, la MDFT représente une réponse contemporaine pertinente. Son action et son questionnement sur les pratiques parentales et sur l’adolescent, permettent un accompagnement psycho-éducatif qui positionne au centre du processus thérapeutique le travail sur les émotions et la restitution aux familles de leurs capacités de changement.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

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