Traitement du trouble bipolaire en phase maniaque : synthèse critique des recommandations internationales
| Treatment of manic phases of bipolar disorder: Critical synthesis of international guidelines |
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P.A. Geoffroya,b,c,g, F. Belliviera,b,c,g, C. Henryd,e,f,g
aInserm, UMR-S1144, VariaPsy, équipe 1, Paris, France
bPôle neurosciences, AP—HP, groupe hospitalier Saint-Louis - Lariboisière - Fernand Widal, Paris, France
cUniversité Paris-7 Paris-Diderot, UFR de médecine, Paris, France
dUniversité Paris-Est, UFR de médecine, Créteil, France
ePôle de psychiatrie, hôpital H. Mondor - A. Chenevier, AP—HP, 94000 Créteil, France
fInserm, U955, psychiatrie génétique, 94000 Créteil, France
gFondation FondaMental, 94000 Créteil, France
Résumé
Le trouble bipolaire est une maladie récurrente sévère reconnue par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme la septième cause de handicap par année de vie parmi toutes les maladies dans la population des 15 à 44 ans. Le handicap majeur conféré par cette pathologie est lié au très haut niveau de rechute, à l’impact fonctionnel des comorbidités associées et des troubles cognitifs entre les épisodes. L’utilisation systématique par les cliniciens d’algorithmes décisionnels issus des recommandations améliore la prise en charge globale des patients bipolaires, en comparaison à une modalité de traitement habituel. Bien qu’elles n’embrassent pas l’ensemble des situations rencontrées avec les patients, cette approche systématique contribue au développement d’une médecine personnalisée, indispensable dans cette pathologie. Notre revue synthétise les recommandations internationales les plus récentes dans la prise en charge des phases maniaques. De manière consensuelle, les recommandations proposent en première intention l’utilisation des stabilisateurs de l’humeur traditionnels (lithium ou valproate) et des antipsychotiques atypiques (APA — olanzapine, rispéridone, aripiprazole et quétiapine), ainsi que l’arrêt des antidépresseurs. Les recommandations sont divergentes concernant l’utilisation des combinaisons thérapeutiques proposées soit en traitement de première intention pour les cas sévères, soit en seconde intention. Le traitement des états mixtes est aussi peu consensuel et quelques recommandations proposent le valproate, la carbamazépine et certains APA en première intention, en déconseillant l’utilisation du lithium. Enfin, la durée du traitement des phases maniaques est non consensuelle.
© L’Encéphale, Paris, 2013.
Summary
Introduction. — Bipolar disorder (BD) is the seventh leading cause of disability per year of life among all diseases in the population aged 15 to 44. It is a group of heterogeneous diseases, with frequent comorbid psychiatric or somatic disorders, variable treatment response and frequent residual symptoms between episodes. The major impairment associated with this disorder is related to the high relapse and recurrence rates, the functional impact of comorbidities and cognitive impairment between episodes. The prognosis of the disease relies on the efficacy of relapse and recurrence prevention interventions. Given the heterogeneity of the disorder, relapse and recurrence prevention needs to develop a personalized care plan from the start of the acute phase. In such a complex situation, guideline-driven algorithms of decision are known to improve overall care of patients with bipolar disorder, compared to standard treatment decisions. Although guidelines do not account for all the situations encountered with patients, this systematic approach contributes to the development of personalized medicine.
Methods. — We present a critical review of recent international recommendations for the management of manic phases. We summarize treatment options that reach consensus (monotherapy and combination therapy) and comment on options that differ across guidelines.
Results. — The synthesis of recent international guidelines shows a consensus for the initial treatment for manic phases. For acute and long-term management, the anti-manic drugs proposed are traditional mood stabilizers (lithium or valproate) and atypical antipsychotics (APA —olanzapine, risperidone, aripiprazole and quetiapine). All guidelines indicate stopping antidepressant drugs during manic phases. International guidelines also present with some differences. First, as monotherapy is often non sufficient in clinical practice, combination therapy with a traditional mood stabilizer and an APA are disputed either in first line treatment for severe cases or in second line. Second, mixed episodes treatment is not consensual either and some guidelines propose in first line valproate, carbamazepine and some APA, and advice not to use lithium. On the other hand, some guidelines do not propose specific treatment for mixed episodes and group them with manic episodes management. Duration of treatment is unclear.
Conclusion. — Guidelines utilization has shown that the systemic use by clinicians of decision algorithms in comparison to ‘‘treatment as usual’’ modality improves the overall care of patients with BD. Future data from cohorts of patients seem necessary to complement the existing data from clinical trials. These cohort studies will help to take into account the different individual profiles of BD and thus may help to propose a more personalized medicine.
© L’Encéphale, Paris, 2013.
Introduction
Le trouble bipolaire (TB) est une maladie récurrente sévère reconnue par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme la septième cause de handicap par année de vie parmi toutes les maladies dans la population des 15 à 44 ans [1]. On observe une très grande hétérogénéité de la maladie, avec de fréquentes comorbidités psychiatriques ou somatiques, de réponse aux traitements ou de symptômes résiduels entre les épisodes [2]. Le handicap majeur conféré par cette pathologie est lié au très haut niveau de rechute, à l’impact fonctionnel des comorbidités associées et des troubles cognitifs entre les épisodes. Le pronostic de la pathologie est donc lié à l’efficacité des mesures prophylactiques et à la prise en compte de cette hétérogénéité pour la définition d’un programme de soins personnalisés qui doit être élaboré dès la phase aiguë [3]. Les recommandations thérapeutiques actuelles proposent l’instauration d’un traitement thymorégulateur (ou stabilisateurs de l’humeur) dès le premier épisode maniaque car 90 % évoluent vers un TB [4]. Les indications des thymorégulateurs dans le TB sont issues des recommandations professionnelles, ou guidelines, qui sont des propositions de prise en charge thérapeutiques développées à partir d’une évaluation méthodique de la littérature scientifique internationale conjuguée à des avis d’experts. Elles permettent d’orienter les cliniciens dans leur choix thérapeutique en facilitant l’accès aux données de la littérature scientifique et en les synthétisant selon une médecine dite « basée sur les preuves ». Cependant, ces recommandations ne suivent pas toutes la même méthodologie et même si certains points sont consensuels, d’autres le sont moins et ne facilitent pas leur compréhension et leur applicabilité clinique.
Ainsi, notre revue se propose de synthétiser les principales recommandations internationales les plus récentes dans la prise en charge des phases maniaques. Ceci est d’autant plus pertinent qu’il n’existe pas à ce jour de recommandations françaises suivant ces méthodes. Nous présenterons en premier lieu les options thérapeutiques (monothérapie et bithérapie) faisant consensus, puis seront discutés les points de divergence pour enfin réaliser un résumé critique.
Méthodes
Cette synthèse s’appuiera sur les recommandations internationales de la version collaborative récemment mise à jour du réseau canadien (CANMAT, Canadian Network for Mood and Anxiety) et de la société international des troubles bipolaires (ISBD, International Society for Bipolar Disorders) publiée en 2009 [5], de celles de la fédération mondiale des sociétés de psychiatrie biologique (WFSBP, World Federation of Societies of Biological Psychiatry 2009 [6]), de celles de l’association britannique de psychopharmacologie (BAP, British Association for Psychopharmacology [7] de 2009), des recommandations très pragmatiques de la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de 2006 [4], et enfin des recommandations australiennes [8]. Certaines recommandations plus anciennes seront citées afin de comprendre les changements survenus au cours des dernières années [9—12].
En France, seules des recommandations professionnelles fondées sur les pratiques basées sur l’expérience d’un panel d’experts, sont disponibles. Cette méthodologie est complémentaire des recommandations fondées sur les preuves et apportent des indications pour des situations cliniques pour lesquelles les données d’études contrôlées randomisées sont rares [13].
Par ailleurs, soulignons qu’il existe une différence théorique des notions de rechute (ou relapse en anglais) et récidive (ou recurrence en anglais) renvoyant respectivement à un traitement d’entretien (instauré pour éviter une rechute ou résurgence des symptômes d’un épisode thymique non terminé) et à un traitement préventif des récidives (traitement à distance de l’épisode thymique et instauré pour éviter un nouvel épisode). Dans la plupart des recommandations thérapeutiques, cette distinction n’est pas effectuée et apparaît en l’état actuel de la science purement théorique avec en pratique un recouvrement important des deux notions [14]. Aussi, nous n’avons pu et ne faisons pas la distinction de ces deux notions dans cette revue de littérature.
Nous avons ainsi effectué une synthèse critique des recommandations internationales pour y dégager des consensus et d’en discuter les divergences afin d’aider le praticien dans ses choix thérapeutiques. Cette synthèse se centrera sur les molécules disponibles en France et ayant reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’indication du traitement des troubles bipolaires (HAS) [15].
Indications des thymorégulateurs dans les phases maniaques
La prescription d’un thymorégulateur dans le TB doit s’accompagner d’une information sur les traitements et d’une prise en charge centrée sur des conseils d’hygiène de vie et des mesures psycho-éducatives [4]. L’information relative aux effets secondaires et aux mesures de surveillance est également primordiale. Ces mesures réduisent le risque élevé de rupture de traitement et renforce l’alliance thérapeutique en faveur d’une meilleure observance.
Options thérapeutiques consensuelles
Traitement en phase aiguë
De manière consensuelle, toutes les recommandations s’accordent pour interrompre un traitement antidépresseur en première intention. Il est également recommandé d’associer à la prescription d’un thymorégulateur de mesures telles que l’éviction des stimulants environnementaux, la préconisation d’activités calmes et la ritualisation du quotidien avec peu d’activités [4].
Il existe un relatif consensus pour préconiser une monothérapie en première intention [4—8]. Ces recommandations proposent les mêmes molécules en première ligne dans la prise en charge d’un épisode maniaque [4—8] : le lithium(Li), l’acide valproïque (VPA) et les antipsychotiques atypiques (APA ou antipsychotiques dits de seconde génération)— olanzapine, rispéridone, aripiprazole et quétiapine. Le Tableau 1 résume les recommandations issues du CANMAT-ISBD pour les molécules commercialisées en France ou en cours de demande d’AMM.
Efficacité et profil de tolérance : deux ingrédients de la réussite thérapeutique
Nous avons vu que le facteur principal de rechute et d’échec thérapeutique était l’inobservance et l’arrêt prématuré des thymorégulateurs [16]. Au delà des facteurs directement liés au patient, il y a ceux imputables aux effets secondaires des traitements dont il conviendra d’informer le patient. Finalement, c’est l’efficacité et le profil de tolérance qui permettront de guider les prescriptions. Les recommandations de la WFSBP proposent une synthèse tenant compte de ces deux aspects pour chaque molécule. Nous rapportons dans le Tableau 2 un résumé utile pour la pratique clinique qui tient compte des posologies recommandées [6].
Recommandations internationales : points de divergences et synthèse critique
Durée du traitement
Si la durée du traitement est une question fréquemment posée par les patients, l’absence de niveau de preuve fait qu’il n’y a que de très rares recommandations sur le sujet.
Le NICE recommande de poursuivre un traitement prophylactique au moins 2 ans après un premier épisode thymique ou au moins 5 ans si le patient présente des risques de récidive importants tels que : un épisode psychotique sévère, une comorbidité addictive, un isolement social, une situation de précarité [4]. La WFSBP recommandent la poursuite aussi longtemps que possible dès lors que le diagnostic de trouble bipolaire est posé [6].
L’objectif du traitement au long cours est d’achever la guérison de l’épisode thymique (en évitant la rechute) et d’en prévenir la récidive [9]. Le problème majeur du traitement au long cours est l’adhésion du patient au traitement. En effet, la plupart des patients rechutent à cause d’une absence totale ou partielle d’observance à ce traitement [16]. Parmi les facteurs favorisant l’observance, il existe des facteurs directement liés au patient tel que le fait d’avoir un bon niveau d’éducation et des facteurs liés aux traitements qui seront d’autant mieux suivis lorsqu’ils réduisent la sévérité des épisodes dépressifs, qu’ils n’entraînent pas de prise de poids ni de troubles cognitifs [16].
Au delà de la mauvaise observance, il existe également d’autres facteurs prédictifs de rechutes. Les plus importants sont les symptômes résiduels tant dépressifs que maniaques [17]. Ainsi, il est nécessaire de réduire au maximum les symptômes résiduels ce qui constituera par la suite un élément essentiel du pronostic du patient traité. Par ailleurs, des antécédents de cycles rapides constituent également un risque plus important de rechutes[18].
Les principaux effets secondaires à cours et long terme des différentes molécules participeront au choix du traitement. Le lithium est associé à un risque accru de défaut de filtration rénale, d’hypothyroïdie, d’hyperparathyroïdie et de prise de poids. Il existe cependant peu de preuves pour son imputabilité dans la survenue d’insuffisance rénale. Le risque de malformations congénitales est également revu à la baisse et le risque bénéfice/risque doit être évalué avec attention avant de prendre la décision de retirer le lithium au cours de la grossesse [19].
À l’inverse, l’acide valproïque reste en principe à éviter chez les femmes en âge de procréer à cause de son fort potentiel tératogène dose dépendant [20] et du risque de survenue d’ovaires polykystiques [4]. D’autre part, la carbamazépine n’est plus un traitement de première intention à cause de ses effets secondaires.
L’utilisation des antipsychotiques au long cours est à évaluer en fonction du risque de survenue d’effets secondaires tels que l’apparition d’un diabète, d’un syndrome métabolique ou le risque plus élevé qu’avec les autres molécules d’évolution vers un épisode dépressif et ce particulièrement chez le sujet âgé. L’utilisation d’un antipsychotique peut également au long cours être pourvoyeur de symptomatologie négative secondaire avec notamment une abrasion des affects et entraîner notamment une mauvaise récupération fonctionnelle, mais ceci est plus marqué avec les neuroleptiques classiques [21].
Les associations thérapeutiques
Plus récemment, des données ont clairement établi la supériorité des combinaisons de traitement avec le Li ou le VPA et un APA dans le traitement des phases maniaques [22].
À l’heure actuelle, ces associations sont réservées dans les recommandations internationales aux manies sévères (dans les recommandations du World Federation of Societies of Biological Psychiatry [WFSBP] [6] et la British Association for Psychopharmacology [BAP] [7]) et, comme seconde option thérapeutique dans les manies légères à modérées, y compris dans les recommandations de la Haute Autorité de santé [HAS] [15,23]. Cependant, le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments et l’International Society for Bipolar Disorders (CANMAT et ISBD) préconisent la bithérapie Li ou VPA et un APA parmi les stratégies de première ligne sans préciser cette notion de sévérité de l’épisode [5].
Or, en pratique clinique les patients bénéficient en grande majorité de plusieurs agents anti-maniaques [22]. Ainsi, l’utilisation des associations thérapeutiques dans le cadre des phases maniaques est une pratique courante et largement prépondérante sur la monothérapie. De plus, il existe des discordances importantes entre les recommandations et les habitudes de prescription dans la maladie bipolaire puisque seulement un patient sur six est traité en fonction des recommandations [24]. En pratique, la monothérapie n’est souvent pas suffisante pour obtenir une réduction rapide des symptômes. Ainsi, moins de 10 % des patients reçoivent une monothérapie pour le traitement des épisodes maniaques [23] et Wolsfsperger et al. rapportent une moyenne de plus de trois psychotropes prescrits au cours des états maniaques [25].
Ce décalage entre les recommandations internationales et la pratique clinique est probablement dû à la complexité et à la sévérité de cette maladie, à ses comorbidités, à l’inobservance thérapeutique et aux effets indésirables [26]. De plus, pour des raisons évidentes d’éthiques, les patients inclus dans les essais thérapeutiques contre placebo ne sont pas toujours représentatifs des patients hospitalisés dans nos services.
Une revue récente observe que de manière générale les antipsychotiques sont très largement prescrits : 72 % à 92 % des situations d’épisode maniaque [27]. La méta-analyse de Smith et al., portant sur 3 089 sujets présentant un épisode maniaque, montre que les combinaisons avec halopéridol, olanzapine, rispéridone et quétiapine par rapport aux monothérapies avec thymorégulateurs classiques sont significativement plus efficaces bien que moins bien tolérées [28]. Une revue récente réalisée par notre équipe sur les combinaisons thérapeutiques dans les phases maniaques confirme également, à la lecture de la littérature internationale, une efficacité supérieure des combinaisons Li ou VPA avec un APA [22].
Il faut souligner que malgré un profil de tolérance acceptable des bithérapies, ces profils sont variables en fonction des associations (voir revue de Geoffroy et collaborateurs [22] pour plus de détails). Néanmoins les combinaisons thérapeutiques sont généralement marquées par un taux d’effets secondaires et d’arrêts plus importants [22]. Le Tableau 3 résume les combinaisons testées dans la littérature internationale [29—52].
Ces études montrent également l’intérêt de ces associations sur du moyen terme (généralement de 1 à 2 ans) car elles augmentent le délai de récidive dépressive ou maniaque en comparaison avec un thymorégulateur en monothérapie malgré des profils de tolérance moins bons bien qu’acceptables [22].
Des questions se posent alors : doit-on poursuivre l’association ou favoriser une monothérapie comme traitement prophylactique ? Si c’est le cas, quel est le traitement à enlever en première intention ?
Les recommandations futures devront y répondre et proposer des algorithmes spécifiques pour ces combinaisons thérapeutiques. Dans l’attente, l’attitude thérapeutique sera à adapter au cas par cas, aux molécules utilisées et au profil clinique de la pathologie dont par exemple le type de polarité prédominante du patient [22] ou l’âge de début de la maladie [53]. Soulignons qu’au décours d’un premier épisode, les connaissances actuelles nous invitent à privilégier la monothérapie du fait de la moins bonne tolérance des associations.
Traitement des états mixtes
La prise en charge d’un état mixte est moins consensuelle et il existe globalement deux types de recommandations. Les premières qui recommandent l’utilisation préférentielle de certaines molécules considérées comme plus efficaces dans cette indication spécifique. Ainsi elles préconisent le VPA, la carbamazépine et certains APA et considèrent le lithium comme moins efficace [4,21,24].
Les secondes dont les recommandations professionnelles du NICE ont un positionnement différent en ne différenciant pas le traitement d’une manie classique de celui de l’état mixte [4]. Elles ne proposent pas de choix de molécules spécifiques hormis le fait d’éviter l’emploi d’un antidépresseur comme indiqué dans les autres recommandations.
Des études complémentaires spécifiques de ces états mixtes et bien menées sont nécessaires afin de proposer des recommandations avec un niveau de preuve acceptable.
Conclusion
Les troubles bipolaires sont des troubles évoluant sur la vie entière et dont le devenir, au delà des récurrences thymiques, est conditionné par la présence de symptômes résiduels et de troubles comorbides tant psychiatriques que somatiques. La prise en charge devra tenir compte de l’ensemble de ces éléments afin de promouvoir une bonne qualité de vie pour le patient. Ainsi, le traitement des épisodes aigus devra répondre aux impératifs d’efficacité tout en tenant compte de la nécessité de poursuivre le traitement à titre prophylactique et donc aussi d’un profil de tolérance acceptable au long cours pour le patient.
L’utilisation des recommandations a démontré que l’utilisation systématique par les cliniciens d’algorithmes décisionnels en comparaison à une modalité de traitement habituel (treatment as usual) améliore la prise en charge globale des patients bipolaires [54]. Pourtant, ces recommandations ont leurs propres limites et elles ne répondent pas à toutes les questions des cliniciens qui sont confrontés à des présentations cliniques et des réponses thérapeutiques très hétérogènes. Il conviendrait de compléter les données issues des essais cliniques par des données issues de cohortes pour aller vers une médecine personnalisée tenant compte plus spécifiquement des profils évolutifs de la maladie et des comorbidités. Bien évidemment, aucune recommandation ne saurait répondre à la singularité de chaque situation clinique et ne saurait faire oublier l’expérience clinique dans la prise de décision.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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