Considérations pratiques pour l’évaluation et la prise en charge du Trouble Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDAH) chez l'adulte

Introduction

Le trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) de l'adulte est une situation clinique fréquente, pourtant méconnue et encore controversée. Longtemps considéré comme un trouble de l'enfance et de l'adolescence, il continue à affecter la population adulte, avec un niveau de retentissement parfois sévère.

La reconnaissance du TDAH chez les adultes s’est accrue récemment dans de nombreux pays, et de nouvelles pratiques cliniques ont émergé. La France garde aujourd'hui une place particulière, par rapport à ses voisins européens avec encore très peu de patients sont repérés et pris en charge [1]. 

Des changements sont cependant en cours. En France, des consultations spécialisées et la recherche se développent [2]. Des défis restent encore à surmonter, notamment en termes d'accessibilité aux soins. Une meilleure formation des professionnels de premier recours et en psychiatrie générale est nécessaire pour identifier les patients souffrant de ce trouble et leur garantir une prise en charge adaptée.

Nous proposons une mise à jour des connaissances actuelles sur le TDAH chez l'adulte, de son évaluation à sa prise en charge, en axant particulièrement sur des considérations cliniques et thérapeutiques pratiques à destination des praticiens francophones. La méthode a consisté d'abord en une sélection des thèmes considérés comme pertinents pour les praticiens, par une démarche de recherche de consensus entre les auteurs. Ensuite, une revue de la littérature internationale a été effectuée pour chaque thème à partir de la base PubMed. La cohérence des résultats avec les articles de synthèse et les recommandations internationales [3–5] a été ensuite vérifiée.

Le TDAH de l’enfance à l’âge adulte

Le TDAH est l’un des troubles neurodéveloppementaux les plus fréquents chez l'enfant, avec une prévalence mondiale autour de 5 % [6,7]. Les données issues de suivis prospectifs de ces enfants montrent une persistance symptomatique et/ou fonctionnelle à l’âge adulte dans 30 à 65% des cas [8–10]. Ces données sont en accord avec les études épidémiologiques transversales qui estiment la prévalence du TDAH chez l'adulte entre 2 et 4 % [11–13]. Pourtant, malgré cette prévalence élevée, peu d'adultes souffrant de TDAH bénéficient d’un diagnostic et d’une prise en charge appropriée [14].

L'adolescence est associée à un remaniement de la triade symptomatique inattention/hyperactivité/impulsivité : l’inattention est souvent au premier plan, l’hyperactivité devient plus sélective, l’impulsivité est exacerbée. C'est une période sensible marquée par le façonnement d’une personnalité possiblement pathologique [15], l’émergence ou l’exacerbation de troubles anxieux ou de l’humeur, et une prévalence plus marquée des troubles externalisés tel que le trouble oppositionnel avec provocation ou le trouble des conduites. Les conduites à risques sont plus fréquentes (comportements ordaliques, accidents et conduites sexuelles à risque) [16]. Le risque d'interruption de soins est important [17,18].

Si la présence de symptômes du TDAH pendant l'enfance est requise pour retenir le diagnostic, une large majorité d’adultes ne sont diagnostiqués que bien après l’adolescence. Certains ont présenté des difficultés majeures dans leur enfance en lien avec leur trouble, sans que le diagnostic n’ait pour autant été évoqué, et ont reçu une prise en charge insuffisante ou inadéquate. D’autres ont eu un trouble bien compensé par un niveau intellectuel supérieur ou un bon étayage familial, avec des difficultés ne se démasquant qu’à l'occasion d'exigences supérieures (études, promotion professionnelle, arrivée d'enfants) ou lors d'un épuisement des compensations. La fréquence des diagnostics nouvellement portés à l’âge adulte soulève également la possibilité qu'un tableau clinique complet de TDAH puisse émerger à différents stades de développement, à l'encontre de la théorie d'une origine neurodéveloppementale. Des études épidémiologiques longitudinales récentes suggèrent même que la majorité des adultes avec des symptômes de TDAH n’en présentaient pas dans l’enfance [19–21]. La validité d’un tel syndrome d’apparition tardive reste largement débattue [22].

Enfin, des études récentes suggèrent que le TDAH reste fréquent chez les plus de 65 ans [23]. La question du vieillissement au cours du TDAH et plus largement des pathologies neurodéveloppementales, et de leurs interactions avec les processus neurodégénératifs sera assurément un des enjeux majeurs des décennies à venir.

Caractéristiques cliniques du TDAH chez l’adulte

Les manifestations cliniques du TDAH de l’adulte reposent, comme celles de l’enfant, sur un trépied symptomatique associant, à des degrés variables, des symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité. On distingue ainsi trois présentations cliniques : inattention prédominante, hyperactivité/impulsivité prédominantes, et la présentation combinée. Si cette dernière reste la plus fréquente à l’âge adulte, une amélioration de la dimension « hyperactivité/impulsivité » est souvent observée au fil des années. Les difficultés attentionnelles quant à elles persisteraient de manière plus constante [24].

Il est important de noter que les symptômes du TDAH sont observés à des degrés divers dans la population, le TDAH étant vu comme la manifestation extrême d’un spectre symptomatique. Contrairement à la plupart des autres troubles psychiatriques, le diagnostic du TDAH ne repose pas sur la mise en évidence d’une rupture avec un état antérieur. Les difficultés sont durables et parfois subtiles, et l'impact fonctionnel n’est pas toujours bien perçu par le patient [25]. En cela, le regard de l’entourage familial est bien souvent indispensable pour établir un diagnostic.

Plus qu’un déficit attentionnel stricto sensu, la plupart des patients semblent présenter un défaut de modulation des capacités attentionnelles. Certaines situations rendent difficile la mobilisation des ressources attentionnelles, conduisant à des plaintes liées à des difficultés de concentration (lecture, réunions, tâches demandant un effort mental soutenu, conversations). Si des tâches laborieuses et peu stimulantes sont bien souvent abhorrées et reportées (procrastination), les adultes souffrant de TDAH rencontrent moins de difficultés pour s’investir dans des activités nouvelles, stimulantes et plaisantes. Des fluctuations de l’attention sont observées, avec parfois un état extrême d’hyperfocalisation. Ainsi un diagnostic de TDAH ne saurait être récusé au motif qu’un patient est capable, dans certaines situations, de se concentrer [26]. Les mêmes fluctuations sont observées pour les autres symptômes attentionnels, comme les erreurs d’étourderies ou les oublis. La distractibilité excessive est un symptôme central, de nature à la fois externe (stimuli auditifs et visuels), mais aussi internes. Le vagabondage mental excessif est une dimension symptomatique non spécifique, mais très fortement associée au TDAH [26]. Le sujet rapporte être souvent envahi de pensées diverses, non répétitives, sans nécessairement de valence émotionnelle négative (comme dans les troubles anxieux), sans lien avec l’activité en cours.

Les symptômes relatifs à l’hyperactivité revêtent, à l’âge adulte, une expression volontiers plus cognitive que dans l’enfance, souvent décrite comme un flux excessif de pensées, difficile à interrompre. L’instabilité motrice laisse place à un besoin excessif de bouger, de s’occuper, des difficultés à se relaxer et à refuser les sollicitations ou une difficulté à rester discret dans des situations qui l’imposent [26].

En lien avec un déficit d’inhibition, l’impulsivité dans le TDAH se manifeste par une intolérance voire une aversion de l’attente. Elle est particulièrement observable sur la sphère verbale, avec une propension marquée à couper la parole. Cette impulsivité peut conduire à une instabilité professionnelle (abandon de poste, changement d’emplois fréquent par lassitude) mais aussi affective et amicale ou encore à des conduites à risque (excès de vitesse ou consommation de toxiques, difficultés avec l’autorité).

Au-delà du trépied symptomatique, d’autres dimensions cliniques sont présentes chez les adultes souffrant de TDAH. Les troubles dysexécutifs se traduisent par des problématiques d'organisation (défaut d’anticipation, de planification, de hiérarchisation des tâches et de gestion du temps).  Une autre  dimension clinique associée est la dysrégulation émotionnelle. Dans le TDAH, elle est caractérisée par une hyperréactivité et une labilité émotionnelle, une irritabilité et une propension aux colères. La présence marquée de cette dimension peut rendre complexe le diagnostic différentiel, en particulier avec les troubles de l’humeur et de la personnalité [26]. 

Les symptômes liés au TDAH imposent souvent au patient de développer des stratégies d’adaptation afin de limiter le retentissement du trouble. Si pour de nombreux sujets ces stratégies sont profitables, elles peuvent parfois revêtir une allure dysfonctionnelle, avec par exemple le développement de compensations organisationnelles souvent coûteuses en ressources cognitives, parfois rigides qui peuvent rendre le diagnostic moins aisé (fonctionnement obsessionnel).

Le TDAH retentit de façon majeure sur le fonctionnement scolaire/professionnel, relationnel et familial des adultes. Les études à long terme montrent que, par rapport à la population générale, les sujets adultes souffrant de TDAH ont un niveau d’étude et un taux d’emploi plus faibles, des relations familiales plus instables, commettent davantage d'actes antisociaux et ont plus d'accidents du travail et de la circulation [27–30].

L'évaluation diagnostique du TDAH chez l’adulte

Le diagnostic de TDAH à l’âge adulte repose sur une démarche clinique. Les critères diagnostiques communément utilisés sont ceux du DSM-5.

L’évaluation initiale comporte trois étapes (Figure 1). Premièrement un interrogatoire rétrospectif recherche des arguments en faveur de symptômes de TDAH avant l’âge de 12 ans, idéalement en présence d’un membre de l’entourage et en s’appuyant sur les bulletins scolaires. L’entretien diagnostique évalue ensuite la présence des symptômes du TDAH au cours des six derniers mois pour porter le diagnostic positif du TDAH et sa présentation clinique. Une attention est portée sur l'appréciation de la sévérité des symptômes cardinaux et associés, et du degré du retentissement fonctionnel. Enfin, la démarche diagnostique comporte l’évaluation des pathologies médicales et psychiatriques associées au TDAH, en vue d’évaluer les diagnostics différentiels possibles et d’établir un plan de prise en charge globale.

Figure 1 : Principes de l’évaluation initiale d’un TDAH chez l’adulte

Figure 1 : La première étape de l’évaluation vise à établir le diagnostic du TDAH. A partir d’arguments recueillis via des outils de dépistage, un interrogatoire détaillé recherche la présence rétrospective de symptômes avant l’âge de 12 ans puis la présence de symptômes au cours des 6 derniers mois. La recherche d’un retentissement fonctionnel et l’élimination de diagnostics différentiels potentiels permettent d’établir le diagnostic. La deuxième étape permet de caractériser les troubles (présentation clinique, sévérité des symptômes centraux, symptômes associés au TDAH et degré de handicap). Enfin la dernière étape recherche des troubles associés, psychiatriques et addictologiques ainsi que médicaux, afin d’établir un plan de prise en charge global.

De nombreux outils psychométriques sont disponibles afin d’assister le praticien dans sa démarche diagnostique (Tableau 1).

Tableau 1 : Outils psychométriques utiles pour l’évaluation du TDAH de l’adulte

Le questionnaire de dépistage le plus utilisé est l’Adult ADHD Self-Report Scale-V1.1 (ASRS 1.1). Il s’agit d’un auto-questionnaire de 18 items basés sur les critères diagnostiques du DSM IV, dont les 6 premiers constituent une version courte dite « screener » [31]. Cet outil recommandé par l’Organisation Mondiale de la Santé, a récemment fait l’objet d’une révision, s’appuyant désormais sur les critères diagnostiques du DSM-5 [32]. Cette dernière version doit faire désormais l’objet d’une validation en langue française. Ce dépistage est idéalement complété par celui des symptômes dans l’enfance. La Wender Utah Rating Scale (WURS), en particulier la version courte à 25 items, validée en français, offre d’excellentes performances [33].

L’évaluation diagnostique s’effectue le plus souvent via des entretiens semi-structurés. Ces outils sont basés sur les critères diagnostiques des classifications internationales, parmi eux, seuls l’ADHD Child Evaluation+ (ACE+) et le Diagnostic Interview for ADHD in Adults (DIVA 2.0) [26] sont traduits en français. L’ACE+ permet l’évaluation du trouble, à la fois selon les critères diagnostiques de la CIM-10 et du DSM-5. Le DIVA 2.0, plus largement utilisé, ne propose cependant qu’une évaluation basée sur les critères du DSM IV. La nouvelle version, DIVA-5, qui s’appuie sur les critères actuels du DSM, n’a pas encore fait l’objet de traduction et de validation en français.

Certains auto-questionnaires permettent d’évaluer la sévérité du TDAH, cependant beaucoup d’entre eux n’ont pas fait l’objet de validation psychométrique dans notre langue (Tableau 1). D’autres permettent d’évaluer des dimensions symptomatiques plus spécifiques associées au TDAH, comme la labilité émotionnelle ou les symptômes en lien avec le déficit exécutif. L’évaluation du retentissement fonctionnel du TDAH peut être réalisée par la Weiss Functional Impairment Rating Scale (WFIRS). Elle explore l’impact du trouble dans de multiples domaines et a fait l’objet d’une récente validation en français [2].

Si de nombreuses études révèlent que les adultes souffrant de TDAH présentent fréquemment des altérations du fonctionnement exécutif et attentionnel, mesurables par des tests neuropsychologiques, aucun de ces tests ne dispose de performances suffisantes pour établir le diagnostic de TDAH pour un individu donné, du fait d’une grande hétérogénéité du fonctionnement neuropsychologique dans cette population [34]. Ces tests peuvent cependant compléter la démarche d’évaluation, notamment en vue de préciser l’indication d’une remédiation cognitive. Les mêmes remarques peuvent être apportées quant à la pertinence des mesures électrophysiologiques comme l’électro-encéphalographie (EEG) quantifiée.

Les troubles associés au TDAH chez l’adulte

La majorité des adultes souffrant de TDAH présente au moins un autre trouble psychiatrique associé [11,35]. La présence de ces troubles associés rend difficile l’évaluation diagnostique du TDAH du fait de symptômes partagés. Si de nombreux outils psychométriques de dépistage de ces troubles ont été validés en population générale, nous attirons cependant l’attention du clinicien sur le risque de repérage excessif de ces troubles du fait d’un recoupement symptomatique possible entre les troubles. Il n’existe pas à notre connaissance d’études évaluant la pertinence de l’utilisation de ces outils de dépistage chez des patients souffrant de TDAH, mais plusieurs études démontrent un risque élevé de faux-positifs avec l’ASRS-v1.1 pour le dépistage du TDAH dans des populations cliniques de sujets souffrant de trouble bipolaire [36], de personnalité borderline [37] ou de dépression caractérisée [38]. De ce fait, une anamnèse détaillée menée par le clinicien, avec des outils diagnostiques standardisés doit dans ce cas faire préciser la chronologie d’apparition et d’évolution des symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité et de ceux des troubles associés.

La présence d’un trouble associé nécessite souvent d’adapter les stratégies thérapeutiques. Des considérations pratiques pour la prise en charge du TDAH dans le contexte de comorbidités sont présentées dans le Tableau 2.

Tableau 2 : Considérations pratiques pour la prise en charge du TDAH et des troubles comorbides

Troubles de l’humeur et troubles anxieux

Les adultes souffrant de TDAH sont exposés à plus d'événements de vie stressants, en lien avec des échecs académiques ou professionnels et des difficultés relationnelles. L'estime de soi est souvent abaissée, en partie du fait de la non reconnaissance des difficultés. Dans ce contexte, un trouble dépressif majeur est retrouvée chez 20% des adultes avec TDAH [11,39].

La présence d’un trouble dépressif associé au TDAH impacte de façon majeure le retentissement fonctionnel global et contribue à un risque suicidaire plus élevé [39]. Les conduites suicidaires, qu’il s’agisse de suicide accompli, tentative de suicide ou d’idéation suicidaire, sont fréquentes [40]. Les conduites suicidaires sont favorisées par la présence d’un trouble de l’humeur associé, l’impulsivité, les anomalies de prise de décision, mais aussi la dysrégulation émotionnelle intrinsèque au TDAH.

Un TDAH est retrouvé chez 10 à 20 % des patients présentant un trouble bipolaire [36,41,42]. A l’inverse, un trouble bipolaire est retrouvé chez environ 20% des adultes atteints de TDAH [42]. La présence d’un TDAH influence les caractéristiques du trouble bipolaire. Celui-ci est plus volontiers de type 1, d’apparition plus précoce, d’intensité plus sévère, et plus souvent associé à d’autres troubles psychiatriques et addictologiques [41,43]. Le trouble bipolaire est aussi un diagnostic différentiel du TDAH. En effet, ces deux troubles partagent plusieurs dimensions cliniques, la dysrégulation émotionnelle et l’impulsivité notamment [44]. L’évolution des symptômes (par épisodes pour le trouble bipolaire, de façon continue pour le TDAH), la recherche de symptômes imputables au trouble bipolaire seul (insomnie sans fatigue ou symptômes psychotiques sur une période donnée, par exemple), d’antécédents familiaux, la réponse aux traitements médicamenteux sont autant d'éléments à rechercher pour différencier un TDAH d’un trouble bipolaire.

Près de la moitié des adultes avec TDAH souffrent d’un trouble anxieux comorbide qui sera alors plus sévère et plus précoce que lorsqu’il est isolé [11]. Les manifestations anxieuses peuvent être de différents types : anxiété généralisée, anxiété sociale, trouble panique mais aussi symptomatologie obsessionnelle. La présence de ces troubles peut occasionner un retard au diagnostic pour le TDAH, car l’inhibition souvent retrouvée chez les patients anxieux peut masquer l'hyperactivité ou l'impulsivité [45].

Addictions et troubles des conduites alimentaires

Les conduites addictives sont aussi fortement associées au TDAH, que ce soit les troubles d’usage de substances (TUS) ou les addictions comportementales, et en particulier les troubles des conduites alimentaires (TCA). Ces troubles pourraient résulter de traits endophénotypiques communs sous-tendus par une vulnérabilité génétique partagée avec le TDAH [46].

Une étude en population générale retrouvait un risque augmenté de TUS chez les sujets présentant des symptômes de TDAH, avec un risque relatif allant de 1,33 pour la consommation de tabac à 3,58 pour une dépendance à l’alcool [47].

De même, d’autres études ont retrouvé une prévalence vie entière d’abus d’alcool chez 47% [48] et une prévalence de dépendance à l’alcool actuelle chez 21% des sujets TDAH [49]. Inversement, la prévalence du TDAH chez les sujets souffrant d’alcoolo-dépendance serait également élevée, comprise entre 23% et 33% des patients pris en charge en addictologie [50].

Les adultes atteints de TDAH présentent également une consommation fréquente de cannabis [51]. Cette forte association pourrait être expliquée par les effets immédiats de cette substance sur les symptômes d’hyperactivité et l’intolérance à l’ennui. Cette « automédication » est particulièrement marquée chez les usagers de drogues stimulantes (amphétamines et cocaïne), avec un effet recherché paradoxal, comme le calme intérieur et une meilleur attention [52]. Le praticien en addictologie doit ainsi être particulièrement vigilant à la possibilité d’un TDAH chez un usager chez qui le produit est utilisé à des fins d'optimisation cognitive.

Le rôle potentiel des traitements stimulants dans la genèse des comorbidités addictives dans le TDAH est une source ancienne de débat, au sein même de la communauté médicale. Cependant, des travaux récents ne retrouvent aucun d’argument pour une telle association, suggérant au contraire un possible effet protecteur du traitement pharmacologique [53,54].

Enfin, le TDAH de l'adulte est également associé à des troubles du comportement alimentaires dont le mécanisme est proche des addictions, en particulier dans les troubles boulimique et hyperphagique [55]. Les psychostimulants sont parfois utilisés à visée anorectique. La lisdexamfetamine a récemment obtenu une AMM dans la prise en charge de l’hyperphagie boulimique aux Etats-Unis [56].

Troubles de la personnalité

Entre 10 et 75 % des adultes souffrant de TDAH répondent aux critères de troubles de la personnalité [57], avec au premier plan les troubles de la personnalité du cluster B (personnalité borderline, particulièrement chez les femmes, antisociale et narcissique chez les hommes) et dans une moindre mesure le cluster C (personnalité évitante et dépendante). Les traits de personnalité et les symptômes du TDAH sont particulièrement intriqués, parfois phénoménologiquement proches. Ils partagent la caractéristique d'évoluer sur le long cours. Plusieurs études prospectives ont montré que le TDAH chez l'enfant impacte le développement de la personnalité [58]. Il est probable que le TDAH entraîne le développement de modalités relationnelles et de schéma comportementaux dysfonctionnels tout en altérant l'image de soi. Il existe cependant des études suggérant une étiologie commune, comme les traits liés à la recherche de nouveauté [59]. Le style parental, dans un contexte de forte héritabilité du trouble, pourrait aussi être un facteur déterminant dans le développement de traits de personnalité [60].

Chez les patients avec trouble de la personnalité, traiter spécifiquement le TDAH peut renforcer l’efficacité des traitements psychothérapeutiques [61].

Autres troubles neurodéveloppementaux

Le TDAH et les troubles du spectre de l’autisme (TSA) partagent des facteurs de vulnérabilité et des mécanismes physiopathologiques communs. Avant le DSM-5, le diagnostic de TDAH ne pouvait être porté en présence d’un TSA. Pourtant, 58% à 85% des sujets atteints de TSA présentent une symptomatologie compatible avec un TDAH [62]. Le DSM-5 reconnaît désormais la possibilité d’un diagnostic associé de TDAH et de TSA, appuyant par ailleurs l’intérêt d’un traitement par méthylphénidate chez les sujets comorbides [63].
Les troubles spécifiques des apprentissages, tels que les troubles de l’acquisition du langage oral ou écrit, les troubles de l’acquisition de la coordination, sont particulièrement fréquents chez les enfants souffrant de TDAH. Ces troubles persistent le plus souvent à l’âge adulte, et peuvent majorer les difficultés attentionnelles, en particulier dans la sphère académique et professionnelle. La persistance de troubles de la coordination motrice peut rendre difficile et parfois impossible l’obtention du permis de conduire.

Troubles du sommeil

Chez l’enfant et l’adulte, le TDAH s’associe dans 60 à 80% des cas à divers troubles du sommeil [64]. Par ses conséquences diurnes, la présence d’un trouble du sommeil contribue souvent à majorer la sévérité des symptômes du TDAH d’une part, et favorise la présence d’autres troubles associés, en particulier psychiatriques et métaboliques, d’autre part.

L’insomnie est l’une des plaintes les plus fréquemment observées chez les adultes souffrant de TDAH [64]. Son origine est certainement multifactorielle associant des altérations des rythmes circadiens, des facteurs de mauvaise hygiène de sommeil, l’effet potentiellement insomniant d’un traitement stimulant et la contribution d’une symptomatologie anxieuse et/ou dépressive associée. Par ailleurs, le TDAH s’associe à des troubles intrinsèques du sommeil, en particulier le syndrome des jambes sans repos (SJSR) [65]. Il s’agit d’un trouble neurologique caractérisé par la présence de sensations désagréables dans les membres inférieurs obligeant le sujet à les bouger (impatiences), favorisées par l’immobilité et soulagées par le mouvement, survenant principalement en soirée et au cours de la nuit. Le SJSR, en lien avec une altération du métabolisme du fer intracérébral responsable d’un dysfonctionnement dopaminergique, partage des mécanismes physiopathologiques avec le TDAH. Son diagnostic est rarement porté, les impatiences pouvant être confondues avec les symptômes d’hyperactivité motrice du TDAH.

Les perturbations du sommeil altèrent la vigilance diurne, majorent l’inattention, l’impulsivité et peuvent exacerber les symptômes d’hyperactivité, le sujet s’activant pour se maintenir éveillé. Une somnolence diurne excessive est observée chez 40% des patients [66], avec un risque d'accident augmenté. La somnolence peut être aussi liée à une perturbation des systèmes d’éveil, et près de 25% des adultes souffrant de TDAH présentent en effet un syndrome d’hypersomnolence, caractérisé par un allongement de la durée du sommeil de nuit, une inertie du réveil et des accès de sommeil diurnes [66]. Un recoupement symptomatique et clinique existe ainsi entre le TDAH et la narcolepsie ou l’hypersomnie idiopathique. Il n’est donc pas étonnant d’observer que la plupart des traitements pharmacologiques du TDAH sont également des molécules prescrites pour les hypersomnies.

Autres pathologies médicales associées au TDAH

Des travaux récents ont mis en évidence une augmentation majeure du risque de décès et une réduction de l’espérance de vie chez les adultes atteints de TDAH [67]. Les facteurs sous-jacents à ce risque de surmortalité semblent multiples, impliquant le risque accidentel, les conduites suicidaires, et des troubles médicaux non psychiatriques. Les associations les plus documentées concernent l’obésité, les pathologies allergiques ou dysimmunes comme l’asthme et la maladie cœliaque, ainsi que la migraine [68]. Des tableaux algiques chroniques ont également été associés au TDAH. Cette altération de l’état de santé des patients souffrant de TDAH s’associe à une augmentation majeure des dépenses de santé [69].

La prise en charge du TDAH chez l’adulte

La prise en charge du TDAH chez l’adulte doit être multimodale, reposant sur des mesures non médicamenteuses, parfois complétées par un traitement pharmacologique. Deux objectifs d’intervention sont recherchés (Figure 2).

Figure 2 : Principes de la prise en charge du TDAH chez l’adulte

Figure 2 : La prise en charge du TDAH repose premièrement sur des approches symptomatiques, non médicamenteuses et/ou pharmacologiques, ciblant les symptômes du TDAH. Un deuxième volet est celui de la prise en charge des troubles associés. Enfin, une approche fonctionnelle, vise à réduire le retentissement lié au TDAH, via des mesures comportementales et de reconnaissance du handicap.

Il s’agit premièrement de réduire le retentissement fonctionnel et le handicap liés au(x) trouble(s). Ces mesures reposent sur un travail de psychoéducation, des thérapies d’inspiration cognitivo-comportementale et des mesures adaptatives, en particulier scolaires et professionnelles, via une reconnaissance du handicap. La prise en charge vise aussi une amélioration des symptômes, via des techniques non médicamenteuses telles que la rééducation attentionnelle, ou un traitement pharmacologique comme le méthylphénidate. Enfin, les troubles comorbides doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique et prioritaire, leur réduction pouvant conduire à une amélioration symptomatique du TDAH et de son retentissement fonctionnel.

Bien qu’il n’existe pas encore de recommandations formalisées et harmonisées au niveau européen, plusieurs sociétés savantes ont publié des consensus d’expert [3]. En France, il n’existe aucune recommandation d’expert formalisée pour le diagnostic et la prise en charge du TDAH chez l’adulte, contrairement aux recommandations récentes de la HAS portant sur le repérage du TDAH de l’enfant [70].

Les approches non médicamenteuses

Les thérapies d’inspiration cognitivo-comportementale appliquées au TDAH de l’adulte regroupent les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) d’une part, et les thérapies comportementales dialectiques et basées sur la méditation en pleine conscience d’autre part. Elles sont réalisées dans le cadre de prises en charge individuelles ou de groupe. 

Les différents programmes structurés basés sur ces approches reposent sur l’optimisation des stratégies d’adaptation face aux symptômes du TDAH [71,72]. Le volet comportemental a pour objectif d’améliorer les capacités organisationnelles, la planification et la gestion du temps. La composante cognitive vise quant à elle les capacités du sujet à engager un changement durable, les stratégies de résolution de problèmes et les moyens de lutte contre la procrastination. D’autres programmes incluent également des composantes issues des thérapies dialectiques et de pleine conscience, ciblant en particulier la régulation émotionnelle, la gestion de la colère et de l’impulsivité et le lâcher prise.

Plusieurs de ces programmes ont fait l’objet d’études contrôlées afin d’en vérifier l’efficacité. Une revue Cochrane publiée en 2018, incluant 14 essais contrôlés randomisés évaluait les effets de ces thérapies chez 700 adultes souffrant de TDAH, en comparaison à des interventions spécifiques ou non spécifiques, en adjonction ou non à un traitement médicamenteux [73]. Du fait d’imprécision, d’incohérence et de limitations méthodologiques, le niveau de preuve est estimé entre très faible à modéré. Si ces résultats semblent peu convaincants, il est important de noter que le critère de jugement principal de la majorité de ces études reposait sur une amélioration symptomatique, alors que ces thérapies reposent essentiellement sur le développement de stratégies d’adaptation visant à limiter l’impact fonctionnel des symptômes, et non leur réduction. De nouvelles études cliniques de bonne qualité méthodologique sont nécessaires, utilisant des outils d’évaluation du fonctionnement, adaptés aux objectifs thérapeutiques fixés par ces approches.

Contrairement aux TCC, les approches basées sur la rééducation attentionnelle comme le neurofeedback (NFB) et la remédiation cognitive ciblent non pas le fonctionnement, mais les processus neuropsychologiques défaillants à l’origine des symptômes du TDAH.

La remédiation cognitive dans le TDAH repose principalement sur l’entrainement de la mémoire de travail. La plupart des programmes existants s’appuient sur une interface informatique pour délivrer cet entraînement cognitif. L’un des outils de remédiation cognitive les plus étudiés et accessible en France est le programme COGMED. Les bénéfices de la remédiation cognitive dans le TDAH chez l’adulte sont contrastés. Si la plupart des études retrouvent une amélioration de la mémoire de travail, peu d’études démontrent par ailleurs une efficacité sur le plan fonctionnel. Un essai randomisé contrôlé récent retrouve une amélioration du fonctionnement en mémoire de travail, persistant six mois après l’intervention, sans cependant d’effet sur les symptômes d’inattention ou d’hyperactivité d’une part, et sur le fonctionnement au quotidien en lien avec les fonctions exécutives d’autre part [74].

La technique de NFB est une autre stratégie de rééducation attentionnelle guidée par la neurophysiologie [75]. Le NFB permet au sujet de contrôler des paramètres EEG reliés aux capacités attentionnelles. Un retour (« feedback ») positif est donné au sujet en temps réel lorsqu'il parvient à modifier les paramètres de l’EEG dans le « sens souhaité ». Contrairement à l’enfant, les études chez l’adulte sont encore rares [76]. La première étude d’ampleur chez les adultes, montrait une réduction des symptômes de TDAH, mais sans supériorité par rapport à un protocole  « NFB placebo » ou une prise en charge en groupe de type TCC. Des études restent à mener afin de déterminer la pertinence du NFB dans cette population [77].

Enfin, le TDAH et ses comorbidités sont source d’un handicap sur les plans académique et professionnel. Les aménagements scolaires doivent être maintenus pour les adultes en formation. Du fait de difficultés d’accès et/ou de maintien dans l’emploi, les adultes souffrant de TDAH peuvent bénéficier d’une Reconnaissance en Qualité de Travailleur Handicapé. Cependant, ce trouble n’ouvre actuellement aucun droit, en tant que tel, à une reconnaissance en Affection Longue Durée ou à l’Allocation Adulte Handicapé (loi 2005-102 du 11 Février 2005).

Le traitement pharmacologique

Le méthylphénidate est recommandé chez l’enfant de plus de 6 ans, lorsque les mesures correctives psychologiques, éducatives, sociales et familiales seules s’avèrent insuffisantes. Le méthylphénidate est le traitement médicamenteux recommandé en première ligne [5,70]. Il s’agit d’un traitement psychostimulant, dérivé de la pépiridine. Il agit en augmentant la transmission dopaminergique et noradrénergique par inhibition de la recapture au niveau synaptique. Les  mécanismes en partie distincts de ceux observés pour les amphétamines (pas de relargage direct de dopamine à doses thérapeutiques) avec lesquelles il partage certaines analogies structurelles [78].

La demi-vie d’élimination plasmatique moyenne du méthylphénidate est de 2 heures. Cependant, différentes galéniques existent, avec des profils d’absorption variables, permettant d’obtenir des durées d’action variables. En France, le méthylphénidate est disponible sous différentes galéniques : 1) en libération immédiate (LI) (RITALINE^®), et 2) en libération prolongée (LP) (RITALINE LP^®, QUASYM LP^®, CONCERTA LP^®, méthylphénidate MYLAN LP^® et MEDIKINET LP^®), la durée d’action la plus courte (2-4 heures) étant observée avec la RITALINE^®, les formes à libération prolongée offrant des durées d’action plus conséquentes, d’environ 6-8h pour le MEDIKINET LP^® et la RITALINE LP^® et jusqu’à 10-12h avec le CONCERTA LP^®. Le prescripteur doit par ailleurs être attentif au coût de chacune de ces différentes galéniques, variant du simple au triple pour la RITALINE et le CONCERTA LP^®. La posologie habituelle est de 20 à 60 mg/j, en une, deux, voire trois prises par jour en fonction de la galénique.

Son initiation chez l’adulte s’effectue en dehors du champ couvert par l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Seules les formulations CONCERTA LP^® et méthylphénidate MYLAN LP^® peuvent être prescrites chez l’adulte dans le cadre de l’AMM lorsque ce traitement a été initié avant l’âge de 18 ans. La RITALINE^® à libération immédiate bénéficie d’une AMM chez l’adulte, non pas pour le TDAH mais pour la narcolepsie. Pourtant, le méthylphénidate est largement prescrit dans de nombreux pays avec des données robustes en faveur d’un bon rapport bénéfice/risque [79]. D’après les recommandations du National Institut for Clinical Excellence (NICE), le méthylphénidate est un traitement médicamenteux de première ligne du TDAH de l’adulte, avec la lisdexamfetamine – VYVANSE^®, cette dernière n’étant pas disponible en France [5]. Il est à noter cependant que certaines données d’efficacité parues concernant le méthylphénidate restent controversées [80]. En deuxième ligne, en cas de balance bénéfice/risque défavorable, l’utilisation d’autres molécules est possible, comme des traitements non stimulants comme l’atomoxétine – STRATTERA® (disponible en France dans le cadre d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation – ATU - nominative), la guanfacine LP – INTUNIV^® et la clonidine – CATAPRESSAN^®, seule molécule disponible en France, ne bénéficiant cependant pas d’AMM pour le TDAH. D’autres molécules disponibles en France pour d’autres indications ont fait l’objet d’investigations pour le traitement du TDAH, parmi elles le bupropion – ZYBAN^® et le modafinil – MODIODAL^® offrent des résultats contrastés [81].

La dexamfétamine – ATTENTIN^® est disponible en France, mais uniquement dans le cadre d’une ATU nominative pour le traitement de la narcolepsie. Des perspectives thérapeutiques sont attendues dans les prochaines années, citons par exemple la Guanfacine LP – INTUNIV^®, un traitement non stimulant qui a fait l’objet en 2017 d’un avis favorable de la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé pour le traitement du TDAH chez l’enfant et l’adolescent, avec cependant un niveau de service médical rendu retenu comme faible. D’autres molécules prometteuses sont en cours d’évaluation, comme des formulations à libération prolongée de Mazindol [82] ou de viloxazine. 

Il est important de rappeler qu’aucun traitement antidépresseur, neuroleptique ou anxiolytique ne bénéficie d’indication pour le traitement du TDAH. Ces molécules, encore trop souvent prescrites dans le contexte du TDAH, n’apportent pas de bénéfices thérapeutique sur les symptômes du TDAH, et exposent les patients à des effets secondaires voire un risque de mésusage.

Compte-tenu de ses propriétés dopaminergiques pouvant être à l’origine d’un mésusage, le méthylphénidate est soumis aux règles de prescription des stupéfiants. La prescription initiale, renouvelable par le médecin traitant, est réglementairement réservée aux spécialistes hospitaliers et/ou services hospitaliers spécialisés en neurologie, en psychiatrie ou en pédiatrie. Le méthylphénidate est prescrit pour une durée maximale de 28 jours, renouvelable mensuellement par tout autre médecin, ce dernier étant autorisé à effectuer des adaptations de posologie en fonction de la tolérance et de l’efficacité du traitement.  La prescription doit être revue, et adaptée si besoin, au minimum une fois par an par le spécialiste hospitalier [83].

La prescription de méthylphénidate nécessite une surveillance particulière de potentiels effets indésirables qui sont principalement de nature : 

1. neuropsychiatrique  (insomnie, céphalées, bruxisme, irritabilité, anxiété, tics moteurs ou verbaux, fléchissement de l’humeur ou émoussement affectif, virage de l’humeur chez des patients avec un trouble bipolaire, survenue ou aggravation de troubles psychotiques) ;
2. cardiovasculaire (augmentation de la fréquence cardiaque et/ou de la tension artérielle, palpitations) ;
3. cérébrovasculaire (vascularite, artérite et/ou occlusion cérébrale) et
4. métabolique (baisse d’appétit, perte de poids, retentissement sur la croissance staturo-pondérale) [83].

La prescription de méthylphénidate en France fait l’objet d’une surveillance particulière par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), par le biais des centres de pharmacovigilance et d’addictovigilance, afin de détecter et prévenir d’éventuels abus et mésusages.

Des recommandations françaises ont été établies concernant l’utilisation du méthylphénidate chez l’adulte dans le cadre de la narcolepsie [84]. Un bilan pré-thérapeutique cardiovasculaire n’est recommandé que chez les sujets présentant des antécédents personnels ou familiaux cardiovasculaires. La surveillance trimestrielle du poids, de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, ainsi que de l’état psychologique du patient par le médecin traitant est suffisante. Il n’y a pas lieu de faire une échographie cardiaque ou un holter ECG pendant le traitement par méthylphénidate, sauf en cas de symptômes d’allure cardiaque. L’administration de méthylphénidate pendant la grossesse n’est pas recommandée.

La prise en charge des troubles comorbides

La comorbidité étant la règle plutôt que l’exception dans le TDAH, il est primordial de détecter, mais également de prendre en charge, les troubles associés (Tableau 2).

L’insomnie et les troubles du rythme circadien peuvent justifier d’une TCC de l’insomnie et de mesures chronobiologiques. La TCC reste également un outil majeur pour la prise en charge d’un trouble anxieux ou de l’humeur associé au TDAH. Enfin, la dysrégulation émotionnelle en lien avec un trouble de personnalité borderline doit être prise en charge via les approches innovantes récentes de thérapies dialectiques et d’acceptation, dites de « troisième vague ».

Enfin, des précautions spécifiques doivent être prises concernant la prescription du méthylphénidate chez les sujets présentant certaines comorbidités. Par exemple, l’initiation de méthylphénidate chez des sujets présentant un trouble bipolaire ne doit s’effectuer que sous le couvert d’un traitement régulateur d’humeur stabilisé. Il n’est pas recommandé d’utiliser le méthylphénidate chez les sujets présentant des tics moteurs ou des symptômes psychotiques. Une vigilance s’impose pour la prescription chez des sujets présentant un trouble anxieux, une dépression non stabilisée ou un trouble des conduites alimentaires.

Conclusion

Au cours des deux dernières décennies, des progrès majeurs ont été accomplis pour la reconnaissance, le parcours de soins et la prise en charge du TDAH chez l’enfant en France. Ce développement profite actuellement peu aux adultes et des actions fortes devront être menées au cours de la prochaine décennie en leur faveur. 

1. Nous plaidons pour une amélioration du repérage et du dépistage du TDAH, en particulier dans des populations à risque et issues de milieu socio-éducatif modeste. Des mesures de formation et de sensibilisation doivent être menées, en particulier auprès des médecins de premier recours et ceux intervenant en addictologie ou en milieu pénitencier.
2. Les consultations spécialisées en France restent trop rares et ne peuvent à ce jour répondre efficacement à une demande de soin grandissante, liée d’une part à la nécessité de poursuite des soins chez les jeunes adultes diagnostiqués dans l’enfance, et aussi aux diagnostics nouvellement portés à l’âge adulte. L’émergence d’équipes spécialisées pour l’évaluation et le diagnostic du TDAH chez les adultes doit être soutenue, afin également de valider de façon collégiale les décisions thérapeutiques.
3. Le retentissement fonctionnel et le handicap lié au TDAH doivent être mieux reconnus afin de mieux accompagner les adultes dans la formation et l’insertion professionnelle. Les mesures de reconnaissance du handicap, malgré le soutien important qu’elles peuvent apporter aux patients restent à la fois insuffisamment demandées et obtenues.
4. Si l’identification du trouble chez les adultes reste insuffisante, l’accès à une prise en charge adaptée l’est tout autant. Malgré des recommandations plaçant les interventions non médicamenteuses comme stratégies de première ligne dans le TDAH de l’adulte, la réalité dans la pratique clinique est toute autre. Du fait de la rareté des professionnels de santé formés à ces approches non médicamenteuses spécifiques, dans bien des cas, seul un traitement pharmacologique est proposé aux adultes, en dehors du champ de l’AMM dans la majorité des cas. L’absence de remboursement du méthylphénidate constitue une perte de chance pour les nombreux patients dont la situation financière est souvent précaire. Les adultes nouvellement diagnostiqués subissent une double peine. Au-delà du retard diagnostique et de l’absence de prise en charge précoce, nombreux sont ceux qui se trouvent privés de soins adaptés.
5. Enfin, du fait des nombreuses comorbidités, des collaborations étroites doivent s’établir entre les spécialistes du TDAH et les soins de psychiatrie adulte, les soins en addictologie ou en médecine du sommeil. Proposer une séquence de traitement optimisée du TDAH et de la comorbidité est un défi qui nécessite une bonne connaissance des deux troubles et un lien entre professionnels.

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Auteurs                

• Sébastien Weibel, MD PhD, Service de Psychiatrie 2, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France ; Inserm U1114, Strasbourg, France; FMTS, Fédération de Médecine Translationnelle de Strasbourg, Strasbourg, France.
• Olivier Menard, MD, Service d'addictologie, Hôpital Fontan 2, CHRU de Lille, France
• Adela Ionita, MD, Nightingale Hospitals Paris – Clinique du Château, Garches, France
• May Boumendjel, MD, Hopital André Mignot, Service de psychiatrie et d’addictologie, Centre de soin de prévention et d’accompagnement en addictologie (CSAPA) et equipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA), Versailles, France
• Clémence Cabelguen, MD, Unité de neuromodulation et de psychiatrie de liaison, Centre Ambulatoire Pluridisciplinaire de Psychiatrie et d’Addictologie, Centre Hospitalier Universitaire de Nantes, France
• Charlotte Kraemer, MD, psychiatre libérale; Psychiatrie 2, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France
• Jean-Arthur Micoulaud-Franchi, MD PhD, Clinique du sommeil, Service d'explorations fonctionnelles du système nerveux, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France ; CNRS, SANPSY, USR 3413, Univ. Bordeaux, SANPSY, USR 3413, Bordeaux, France.
• Stéphanie Bioulac, MD PhD, Clinique du sommeil, Service d'explorations fonctionnelles du système nerveux, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France ; CNRS, SANPSY, USR 3413, Univ. Bordeaux, SANPSY, USR 3413, Bordeaux, France.
• Nader Perroud, Service des spécialités psychiatrique, Département de Santé Mentale et de Psychiatrie, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse
• Anne Sauvaget, Addictologie and Psychiatrie de Liaison, CHU de Nantes, France ; Laboratoire “mouvement, interactions, performance” (EA 4334), Faculté Sciences du Sport, Université de Nantes, France

Liens d'intérêt

S. W. L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
O. M. Orateur pour Indivior et Shire. Conférences: invitation en qualité d'auditeur pour Indivior et Shire
A. I. L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
M. B. L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
C. C. L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
C. K. L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
J-A. M-F. L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
S. B. Conférences : invitation en qualité d’intervenant par Mensia, Urgo, HAC pharma and Shire.
N. P. Conférences: invitation en qualité d’intervenant pour Lundbeck et OpoPharma
A. S. L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
L. C. Conférences : invitation en qualité d’intervenant pour Lundbeck et Indivior, invitation en qualité d’auditeur pour Indivior
M. G. Conférences: invitation en qualité d'auditeur par HAC-Pharma
R. L. Conférences : invitations en qualité́ d'intervenant pour Shire et UCB Pharma.