Organiser la prise en charge de la dépression résistante : les structures de recours faisant le lien entre psychiatrie ambulatoire et hôpital
En parallèle du plan de traitement, se pose la question de la structure dans laquelle organiser les soins.
La majeure partie de la prise en charge peut et doit être réalisée en ambulatoire, y compris l’évaluation initiale qui cherche à établir avec précision les caractéristiques de la résistance : éliminer la pseudo-résistance, caractériser cliniquement l’épisode dépressif, évaluer les traitements déjà introduits ainsi que leur réponse, explorer les facteurs modifiables (traitement dépressogènes à arrêter, comorbidités psychiatriques, traumatiques, addictologiques ou somatiques) et caractériser les facteurs de stress actuels.
Cette évaluation peut être réalisée en consultation par le psychiatre référent ou par un centre dont l’expertise s’articule autour de la dépression résistante. Ces centres de recours ont une double mission : accompagner les psychiatres dans l’établissement du plan de soin mais également faciliter l’accès aux traitements innovants.
En effet, non seulement la durée de l’épisode est un des prédicteurs cliniques de risque les plus élevés de résistance au traitement, mais les psychiatres n’ont pas toujours le temps d’évaluer précisément une dépression résistante au vu des très nombreuses sollicitations de soin dont ils font l’objet. Il s’agit donc d’une course contre la montre, et de tels centres s’attachent à déployer une activité de jour permettant une évaluation fine de la résistance, évaluation assortie de recommandations thérapeutiques, voire de la mise en place d’une ligne thérapeutique efficace : associations d’antidépresseurs, utilisation d’esketamine, ou enfin techniques de stimulation non invasives telles que la stimulation magnétique transcranienne.
L’hospitalisation complète n’est recommandée qu’en cas de risque suicidaire élevé, de présence de symptômes psychotiques, d’épisode d’intensité sévère ou de nécessité d’un traitement par électro convulsivothérapie.
L’avenir est au développement de structures de prise en charge hospitalière courtes, de jour ou dans certains cas de semaine, pour permettre une gradation des soins qui passe par ces unités de recours et l’accès du plus grand nombre à des stratégies de soins innovantes. C’est un challenge pour la psychiatrie, les structures de jour ayant davantage été conçues pour la prise en charge de pathologies chroniques sur un territoire donné.
Claire Jaffré
Interne de Psychiatrie, Doctorante en Neurosciences
Institut du Cerveau et de la Moelle Épinière, Paris
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