Dépression résistante : stratégies de prise en charge
Les praticiens disposent aujourd’hui d’un grand nombre d’options thérapeutiques pour établir leur plan de traitement et la psychothérapie doit accompagner la pharmacologie à toutes les étapes.
En première intention et en début de parcours thérapeutique, on privilégiera des monothérapies qui ont l’avantage de limiter la polymédication et les coûts : d’abord par une optimisation du traitement antidépresseur (modification de la posologie après dosage plasmatique) puis une substitution d’un antidépresseur à un autre, le plus souvent vers un mécanisme d’action différent même si un ISRS peut être plus efficace qu’un autre ISRS. On réservera l’utilisation de la classe des tricycliques et des IMAO non sélectifs à une intention plus tardive.
En deuxième intention, lorsque plusieurs monothérapies ont été essayées, ou que l’on dispose d’une réponse partielle à un antidépresseur relativement bien toléré, la stratégie la plus adéquate est celle de la potentialisation de l’action de l’antidépresseur. Il s’agit de renforcer les effets de l’antidépresseur initial en ajoutant un second traitement : le lithium, les hormones thyroidiennes, la buspirone ou certains antipsychotiques atypiques par exemple. Cette dernière stratégie est beaucoup plus fréquente outre-Atlantique qu’en France, ainsi que dans d’autres pays européens dont l’Allemagne.
D’autres associations sont possibles à ce stade comme l’association de deux antidépresseurs, certaines associations ayant plus de recul scientifique comme l’association d’un ISRS ou IRSNA avec un antagoniste alpha2 tel que la mirtazapine et dans la moindre mesure la mianserine. Ce type d’association peut aussi être guidé par la clinique, par exemple l’existence de troubles du sommeil persistants, pour lesquels cette association présente le risque d’une moindre dépendance que l’association à des traitements hypnotiques.
En cas d’échec de ces premières stratégies, les prescripteurs doivent considérer des traitements de maniements un peu moins simple afin d’obtenir la rémission tels que les IMAO non sélectifs ou les techniques de stimulation. Bien en amont de ces traitements, l’esketamine est indiquée dans la dépression résistante et a l’avantage majeur de permettre une réponse clinique beaucoup plus rapide qu’avec les antidépresseurs conventionnels, dès les premiers jours de traitement.
En matière de dépression comme dans la plupart des troubles mentaux, plus longue est la période de maladie moins bon est le pronostic.
Claire Jaffré
Interne de Psychiatrie, Doctorante en Neurosciences
Institut du Cerveau et de la Moelle Épinière, Paris
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