Psychiatrie clinique, biologique et thérapeutique

Algorithmes de soins en ligne : mises à jour pour l’Etat de Stress Post-Traumatique

Publié le lundi 30 mai 2022

Compte rendu des sessions sur le thème de la neurobiologie et des traitements du PTSD au Congrès de l'American Psychiatric Association 2022 (Nouvelle-Orléans, USA, 21-25 mai 2022), proposé par Maud Rotharmel.

Le « Psychopharmacology Algorithm Project » du Harvard South Shore Program met à disposition des propositions d’algorithmes de soins pour 13 pathologies psychiatriques. Ce projet a pour but d’accélérer l'adoption des données de recherche les plus probantes dans la pratique clinique courante.

Chaque algorithme publié a fait l’objet d’une revue de la littérature approfondie et d’une évaluation par des pairs.
Ils fournissent des détails sur les traitements cités et renvoient à des références Pubmed.  

Les algorithmes de soins pour l’état de stress post-traumatique (ESPT) ont été publiés en 1999 et en 2011. Les découvertes de ces dix dernières années nécessitaient une nouvelle révision. Le traitement des troubles du sommeil reste la première étape de l'algorithme. Les cauchemars, les réveils nocturnes (sans souvenir de cauchemar) et le sommeil globalement agité sont mieux traités avec l'agent anti-adrénergique prazosine, donné en moyenne à 15 mg chez les hommes et 7 mg chez les femmes (Raskind et al., American Journal of Psychiatry, 2013).
La doxazosine et la clonidine sont des alternatives possibles.
Les difficultés à initier le sommeil peuvent être traitées en première intention avec de l'hydroxyzine ou la trazodone (commercialisée en France jusqu’en 1996). Les antidépresseurs tricycliques, la quétiapine ou encore les benzodiazépines ou apparentés n’apparaissent pas être une bonne stratégie du fait d’une inefficacité, du développement d’une addiction ou d’une mauvaise tolérance.

Si, après le traitement des troubles du sommeil, des symptômes généraux significatifs de l’ESPT persistent, l'utilisation d'un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) comme la paroxétine, la fluoxétine ou la sertraline, est l'étape suivante.
Après cela, un autre ISRS ou la venlafaxine pourrait constituer une troisième étape. La combinaison d’un ISRS ou de la venlafaxine avec de la mirtazapine est ensuite proposée.
Les antipsychotiques atypiques (APA) sont à envisager en cas de symptômes psychotiques associés à l’ESPT (rispéridone, quétiapine ou aripiprazole si mauvaise tolérance des autres) bien que les niveaux de preuve soient faibles et les effets secondaires souvent importants.
Les agents anti-adrénergiques en journée peuvent être envisagés à ce stade pour les symptômes généraux de l’ESPT s'ils n'ont pas déjà été essayés, bien que les preuves de leur utilisation en journée soient moins nombreuses.

Enfin, il existe plusieurs autres options pharmacologiques et procédurales comme la stimulation magnétique transcrânienne, les cannabinoïdes, la kétamine, les psychédéliques et le bloc du ganglion stellaire, mais leur niveau de preuve ne permet pas encore de les inclure dans l'algorithme principal.

Dr Maud Rotharmel
Centre Hospitalier du Rouvray, Rouen

Dossier Congrès APA 2022

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