La neuromodulation (ECT, rTMS, DBS), présent et futur

Les techniques de stimulation cérébrale électrique ou neurostimulation sont des traitements somatiques qui peuvent cibler des régions et des circuits cérébraux spécifiques impliqués dans la pathogenèse de l’épisode dépressif caractérisé (EDC), offrant des approches thérapeutiques alternatives pour les personnes chez qui les thérapies standard n'ont pas été efficaces.

Aux États-Unis, il existe des recommandations cliniques pour le traitement du l’EDC (APA 2019), l’utilisation de l'électroconvulsivothérapie (ECT) (APA, 2001) et de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) (Perera, 2016 ; McClintock et al, 2018), mais de nouvelles données disponibles nécessitent la révision de ces recommandations.

Les ECT sont très contrôlées aux Etats-Unis en raison d’un mouvement antipsychiatrique très fort, et la Food and Drug Administration ne reconnaît son utilisation que dans la catatonie ou l’épisode dépressif caractérisé chez les personnes de plus de 13 ans qui nécessitent une réponse rapide au traitement ou sont pharmaco-résistants.
Ces restrictions, même si elles ont permis l'élaboration de base de données et de mieux formaliser l’accès aux ECT, nécessitent de mieux étudier l’utilisation des ECT dans d’autres populations de patients et de continuer le travail de déstigmatisation de ce soin.

Pour ce qui est de la rTMS, elle est recommandée pour des patients présentant un EDC pharmacorésistant ou une anxiété importante comorbide. Trois protocoles sont actuellement approuvés par la FDA : la stimulation à haute fréquence (10 Hz) du cortex préfrontal dorsolatéral (CPFDL) gauche avec une bobine en 8, la stimulation par thêtaburst (iTBS) du CPFDL gauche ou la stimulation à haute fréquence (18 Hz) du CPFDL gauche et droit par une bobine H1.
La stimulation à basse fréquence du CPFDL droit aurait tout son intérêt en cas de risque d’épilepsie, d’intolérance ou d’inefficacité à la HF.

D’autres axes de recherche sont en cours comme le choix du site de stimulation en fonction du profil clinique des patients ou de ses particularités fonctionnelles ou encore l’utilisation de protocoles accélérés qui cumulent plusieurs séances par jour de rTMS, comme le protocole SAINT de Stanford.

Enfin, la stimulation cérébrale profonde (DBS) dans le cadre de l’EDC reste du domaine des essais cliniques mais des profils patients sont mieux identifiés : patient de plus de 30 ans, présentant de multiples rechutes dépressives uni ou bipolaires, résistants aux tricycliques ou IMAO et ayant déjà fait une thérapie cognitivo-comportementale.
La DBS nécessite une longue période d’évaluation pour mettre en évidence une efficacité de la technique.

Au final, dans une étude du National Institutes of Health, 505 psychiatres ont cité le profil des patients et les effets indésirables comme étant des points clés pour l'élaboration de ces nouvelles recommandations (Cabrera et al. 2020).

Dr Maud Rotharmel
Centre Hospitalier du Rouvray, Rouen

Dossier Congrès APA 2022