Troubles bipolaires : mieux caractériser le diagnostics, mieux traiter… mais pour quels objectifs ?
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Soigner des personnes vivant avec un trouble bipolaire, c’est d’abord constater qu’il n’y a pas deux trajectoires identiques. Derrière un même diagnostic, les histoires, les manifestations du trouble, son évolution, son retentissement et les réponses aux traitements peuvent être très différents.
Nous avons sélectionné trois publications récentes qui explorent cette diversité sous des angles complémentaires : la première propose de dépasser le seul diagnostic catégoriel en caractérisant les troubles bipolaires selon différents stades ; la deuxième s’intéresse à l’utilisation du lithium après 60 ans ; la troisième fait le point sur les interventions psychosociales mobilisant les proches. Trois sujets différents, mais qui nous ramènent finalement à une même interrogation : comment proposer des soins qui répondent au mieux à ce dont les personnes vivant avec un trouble bipolaire ont besoin ?
C’est aussi la question qui nous occupe actuellement avec l’étude PROBIP, menée à l’Université Paris Cité pour mieux comprendre ce qui compte dans l’évaluation des traitements du trouble bipolaire. Si vous travaillez auprès de personnes vivant avec un trouble bipolaire, vous pouvez participer dès maintenant à l’étude (moins de 15 minutes)
Nous vous en disons un peu plus à la fin de cet article.
Vers une caractérisation des troubles bipolaires par des stades1
Les classifications actuelles des troubles mentaux comme le DSM-5-TR ou la CIM-11 reposent sur des listes de symptômes souvent peu spécifiques. Un même diagnostic de trouble bipolaire (TB) peut donc regrouper des patients qui ont des antécédents personnels et familiaux, un début et une évolution, un fonctionnement entre les épisodes thymiques, des réponses aux traitements différents. Caractériser les troubles bipolaires en stades (staging) permettrait de tenir compte de ces éléments. Dans d’autres domaines de la médecine, comme en oncologie avec le modèle TNM, ce type de caractérisation permet, pour la recherche, de spécifier des sous-groupes de patients et donc de diminuer l’hétérogénéité ; pour les soins, d’améliorer la précision pronostique, les indications thérapeutiques et les modalités de suivi ; et donc, pour les patients, de bénéficier d’une prise en charge plus ciblée.
Avec l’objectif de développer une compréhension des troubles bipolaires sous forme de stades et d’en explorer les implications en pratique clinique, l’International Society for Bipolar Disorders (ISBD) a mis en place un groupe de travail dédié, la Staging Task Force. Au total, ce travail de consensus a inclus 28 membres représentant huit pays : Canada (n=8), États-Unis (n=6), Australie (n=4), Espagne (n=4), Brésil (n=3), Pays-Bas (n=3), Portugal (n=1) et Royaume-Uni (n=1). Il n’est pas rapporté si cette task force incluait des non-cliniciens, ni si elle avait consulté des personnes vivant avec un trouble bipolaire ou leurs proches aidants.
Le système de caractérisation par stades comprend trois axes (M, N et F) et cinq niveaux, de 0 à 4. L’axe M comprend les éléments psychopathologiques liés à l’humeur (mood, M), avec une gradation allant de M0 — antécédent familial au premier ou deuxième degré de trouble bipolaire, sans symptôme thymique — à M4, correspondant à la récurrence d’épisodes thymiques sans atteindre de rémission. Le deuxième axe, N pour non-mood symptoms, représente les comorbidités psychiatriques non liées à l’humeur, de N0, absence de comorbidité, à N4, présence d’au moins trois comorbidités. Enfin, le dernier axe représente le fonctionnement, de F0, absence d’altération du fonctionnement, à F4, altération sévère du fonctionnement.
Pour illustrer une utilisation pratique de ce modèle, les auteurs proposent notamment la vignette suivante :
- Jean a 14 ans. Sa mère vit avec un trouble bipolaire de type 2. Jean n’a pas de symptômes thymiques mais a un diagnostic de TDAH. Il est traité par méthylphénidate et fonctionne bien. Son staging serait alors M0-N2-F0.
- À 21 ans, Jean présente un premier épisode dépressif. La rémission est complète et son fonctionnement revient à son niveau antérieur. Le staging serait alors M1b-N2-F0.
- À 24 ans, Jean présente un premier épisode maniaque. Quelques mois après la rémission complète de cet épisode, il présente de légers symptômes cognitifs. Le staging serait alors M2-N2-F1.
Les auteurs discutent certaines décisions prises par le groupe de travail dans la construction du modèle. Ils ont par exemple choisi de développer un modèle de stades spécifique au trouble bipolaire plutôt qu’un modèle transdiagnostique. D’autres choix ont été faits, comme celui de compter le nombre de troubles non liés à l’humeur (N), plutôt que de considérer d’autres variables susceptibles de caractériser les comorbidités psychiatriques. Les auteurs concluent sur l’intérêt potentiel de prendre en compte d’autres éléments que ceux présents dans le DSM-5-TR ou la CIM-11, tout en rappelant qu’il s’agit d’un modèle qui doit encore être validé avant de pouvoir être utilisé en pratique clinique.
Mieux prescrire le lithium chez les adultes de plus de 60 ans : une revue systématique de l’ISBD2
L’International Society for Bipolar Disorders (ISBD) publie régulièrement des recommandations concernant le traitement des troubles bipolaires. Elle indique que le lithium est un traitement de maintenance de première intention, y compris chez les adultes de plus de 60 ans (older adults living with bipolar disorder, OABD). En 2019, l’ISBD recommandait, en traitement de maintenance, une lithémie comprise entre 0,4 et 0,8 mmol/L pour les personnes âgées de 60 à 79 ans, et entre 0,4 et 0,7 mmol/L chez les plus de 80 ans.
Dans l’objectif d’actualiser ces recommandations à partir des données les plus récentes, la Lithium Task Force de l’ISBD a conduit la revue systématique Towards a Safe & Effective Lithium Therapeutic Range for Older Adults With Bipolar Disorder.
Pour être incluses, les études devaient rapporter des résultats concernant des personnes de plus de 60 ans traitées par lithium, portant sur la lithémie en phase de maintenance, les doses prescrites, la toxicité ou les interactions médicamenteuses. Les études de cas et les revues étaient exclues, ainsi que les études publiées avant 2017. La qualité des études a été évaluée avec les outils du National Institutes of Health (NIH), selon trois niveaux : bonne (good), modeste (fair) ou faible (poor).
Parmi les 14 études incluses, huit étaient considérées comme de bonne qualité et six de qualité modeste. Toutes étaient observationnelles : dix cohortes rétrospectives, trois études transversales et une cohorte prospective. Seules l’Europe (n=12) et l’Amérique du Nord (n=2) étaient représentées. Au total, environ 8 808 participants étaient inclus, avec des effectifs allant de 12 à 5 503 selon les études (médiane : 142). L’âge moyen pondéré était de 64,9 ± 7,5 ans. Le diagnostic le plus fréquent était le trouble bipolaire, suivi du trouble dépressif unipolaire et du trouble schizo-affectif. Les lithémies moyennes rapportées variaient entre 0,47 et 0,67 mmol/L. Les lithémies moyennes associées à davantage de toxicité — nausées, vomissements, diarrhée, coma, indication de dialyse ou admission en soins intensifs — se situaient entre 0,82 et 1,00 mmol/L.
Les résultats indiquent qu’en plus d’une lithémie de maintenance plus basse, les doses orales utilisées étaient également plus faibles (450–560 mg) que chez les adultes plus jeunes (souvent entre 900 et 1 200 mg), ce qui pourrait notamment s’expliquer par des différences pharmacocinétiques liées à l’âge. Les auteurs soulignent que leur revue s’est focalisée sur la phase de maintenance, alors qu’un épisode maniaque peut justifier des lithémies supérieures à 0,8 mmol/L. La task force rappelle également la vulnérabilité particulière de cette population du fait de la diminution de la fonction rénale et du risque d’interactions médicamenteuses, justifiant la surveillance des paramètres biologiques recommandés, notamment la créatinine, la TSH et le calcium. Elle appelle également à la prudence lors de la co-prescription de médicaments susceptibles d’agir sur la fonction rénale, notamment les AINS et les diurétiques thiazidiques.
Les auteurs soulignent plusieurs limites, notamment l’hétérogénéité des études et de leurs objectifs, qui n’a pas permis de réaliser de méta-analyse. Toutes les études étaient observationnelles et la majorité rétrospectives. Selon les auteurs, les résultats sont cohérents avec les recommandations de l’ISBD de 2019, mais ces limites doivent être prises en compte dans la force des conclusions.
Effectivité des interventions familiales pour le trouble bipolaire : une revue systématique3
Les interventions psychosociales en complément des traitements médicamenteux font déjà l’objet de recommandations de l’ISBD. Dans les recommandations de 2018, les interventions psychosociales considérées avaient un niveau de preuve de 2 ou inférieur. La psychoéducation (PE) était considérée comme une intervention de première intention en traitement de maintenance, tandis que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et la thérapie centrée sur la famille (family-focused therapy, FFT) étaient considérées comme des interventions de deuxième ligne, à la fois en traitement de maintenance et dans l’épisode dépressif bipolaire. La thérapie interpersonnelle était proposée en troisième ligne dans ces deux indications. Le soutien par les pairs était également en troisième ligne, mais uniquement en traitement de maintenance.
La revue systématique Effectiveness of Family Interventions in Bipolar Disorder s’intéressait à deux questions : quelle est l’efficacité des interventions familiales (family interventions, FI) pour les personnes vivant avec un trouble bipolaire et leur famille ? Et quelles caractéristiques communes de ces interventions pourraient contribuer à leur efficacité ?
Les chercheurs ont inclus des études évaluant des interventions psychosociales chez des personnes majeures ayant un diagnostic de trouble bipolaire défini selon le DSM, ainsi que des études évaluant des interventions psychosociales auprès de proches aidants ou de membres de la famille.
Au total, 39 études représentant 3 876 personnes vivant avec un trouble bipolaire ou leurs proches ont été incluses. Douze avaient été conduites aux États-Unis et sept en Iran. Le nombre de participants allait de 4 à 296. La majorité des études concernait à la fois une personne vivant avec un trouble bipolaire et ses proches ; 11 études se concentraient uniquement sur les proches et trois uniquement sur les personnes vivant avec un trouble bipolaire.
Les interventions ont été catégorisées en trois groupes : (a) les thérapies apparentées aux FFT, par exemple les thérapies brèves centrées sur la famille ; (b) la psychoéducation familiale ; et (c) les thérapies basées sur le développement des compétences des proches, par exemple l'entraînement à devenir une personne ressource (resourcefulness skills training for caregivers).
En raison de l'hétérogénéité des études, les auteurs n'ont pas pu réaliser de méta-analyse et présentent une synthèse narrative des résultats. Ils rapportent que les interventions basées sur la FFT disposaient du meilleur niveau de preuve parmi les interventions étudiées pour la prévention des récidives, le fonctionnement familial et le bien-être des proches aidants. Ils ont également observé que la majorité des interventions étaient multicomposantes, la psychoéducation étant l'élément le plus fréquemment retrouvé quel que soit le groupe d'intervention considéré. Une autre caractéristique fréquemment identifiée était l'entraînement à la communication, notamment dans les FFT.
Les auteurs concluent que les interventions basées sur la famille ont une place à considérer dans le traitement du trouble bipolaire, notamment en phase de maintenance, mais également lorsque la charge pesant sur les proches (caregiver burden) constitue un enjeu important pour les personnes concernées.
Et pour vous, qu’est-ce qui compte pour juger qu’un traitement est efficace ?
Ces trois travaux abordent des dimensions très différentes de la prise en charge du trouble bipolaire. Ils nous rappellent aussi que l’efficacité d’un traitement ne se résume pas nécessairement à la prévention d’un nouvel épisode thymique ou à la diminution des symptômes. Avant de décider comment évaluer un traitement, encore faut-il se demander ce que l’on attend de lui : qu’est-ce qui devrait changer, concrètement, dans la vie des personnes que nous soignons ?
C’est précisément la question posée par PROBIP, une étude internationale conduite par l’Université Paris Cité et le CRESS (Inserm U1153). Elle vise à identifier ce que les traitements du trouble bipolaire devraient améliorer en priorité, en croisant les points de vue des personnes vivant avec un trouble bipolaire, de leurs proches et des professionnels qui les accompagnent. L’objectif est, à terme, de contribuer à la construction d’un Core Outcome Set international pour l’évaluation des traitements du trouble bipolaire.
Si vous êtes psychiatre, psychologue, infirmier·ère ou autre professionnel·le de santé impliqué·e dans la prise en charge de personnes vivant avec un trouble bipolaire, votre expérience clinique nous intéresse. Le questionnaire est en ligne et prend moins de 10 minutes.
Et n’hésitez pas à transmettre l’étude à vos collègues, ainsi qu’aux personnes concernées et à leurs proches.
Contact :
[email protected]
Merci pour votre participation !
Bibliographie :
- Kupka R, Hafeman D, McCallum M, et al. Towards an Integrated Staging Model for Bipolar Disorders: An International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Staging Task Force Consensus Report. Bipolar disord. 2026;28(5):e70136.
- Nunes PV, Olagunju AT, Zittema D, et al. Towards a Safe and Effective Lithium Therapeutic Range for Older Adults With Bipolar Disorder: An ISBD Task Force Systematic Review. Bipolar disord. 2026;28(5):e70151.
- Umer M, Burgos M LA, Syed N, et al. Effectiveness of Family Interventions in Bipolar Disorder: A Systematic Review. Bipolar disord. 2026;28(5):e70135.
