Psychiatrie clinique, biologique et thérapeutique

L'Encéphale – Volume 41, fascicule 1

Publié le lundi 23 février 2015

dans

mars 2015

Divers

Editorial board

Mémoires originaux

La thérapie d’acceptation et d’engagement

Auteurs : D. Ducasse, G. Fond

Résumé

Introduction

La thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) fait partie de la troisième vague des thérapies cognitivo-comportementales. Il s’agit d’un modèle intégratif, qui consiste à aider le patient à acquérir une flexibilité psychologique en vue de parvenir à l’acceptation des évènements mentaux ou sensations physiques qu’il ne peut changer durablement, pour réinvestir l’énergie de la lutte dans des actions en directions de ce qui est important pour lui.

Objectifs de l’étude

(i) Présenter les concepts de base de l’ACT et (ii) proposer une revue systématique de la littérature sur les domaines d’efficacité de cette psychothérapie.

Méthodes

(i) Les principaux concepts de l’ACT sont présentés à partir des livres de référence de Monestès et Villatte (2011), Schoendorff (2011), et Harris (2012) (ii) réalisation d’une revue systématique de la littérature, selon les critères PRISMA, sur les domaines d’efficacité de l’ACT. Le paradigme de recherche était « acceptance and commitment therapy AND randomized controlled trial ». Les bases de recherche MEDLINE, Cochrane et Web of science ont été explorées.

Résultats

(i) Cette approche est organisée en six points (défusion, acceptation, contact avec l’instant présent, valeurs, action, soi comme contexte) que le thérapeute applique en privilégiant une approche expérientielle ; (ii) l’effet bénéfique de l’ACT se retrouve dans une importante variété de troubles psychiatriques de l’axe I (troubles psychotiques, troubles de l’humeur, troubles addictifs, troubles anxieux, troubles du comportement alimentaire) ainsi que dans le trouble de personnalité borderline. Il a également été démontré dans d’autres domaines de la médecine (prise en charge de la douleur chronique, épilepsie, gestion du diabète, gestion du stress au travail, arrêt du tabac, gestion des acouphènes et souffrance psychologique des patients atteints de sclérose en plaque).

Discussion

La perte de flexibilité psychologique étant le socle commun de la souffrance engendrée par les troubles psychiatriques et le vécu douloureux des affections médicales chroniques, des études supplémentaires seront nécessaires pour explorer les pleines potentialités d’application de l’ACT.

Prédire le trouble bipolaire : que pouvons-nous apprendre des études prospectives de cohortes ?

Auteurs : P.A. Geoffroy, M. Leboyer, J. Scott

Résumé

Le trouble bipolaire (TB) est une maladie chronique qui commence généralement en fin d’adolescence et dont les retentissements personnels, sociaux et économiques sont nombreux. Ce début précoce et le niveau d’incapacité associé à la maladie en fait la quatrième cause mondiale de morbi-mortalité chez les personnes de moins de 25ans. Ainsi, à l’échelle internationale, les services de santé mentale s’efforcent de diagnostiquer et de traiter le plus précocement possible les sujets atteints de TB afin d’en améliorer le pronostic. De même, un nombre de travaux de recherche croissant tente de dépister les manifestations précoces du TB dans l’espoir que l’identification des formes atténuées ou à haut risque de la maladie puissent améliorer les prises en charge et prévenir un premier épisode maniaque. Les études de cohorte prospectives communautaires et d’enfants de parents atteints sont des approches possibles pour comprendre le syndrome à risque d’évolution vers un TB et feront l’objet de notre revue. Ainsi, les études de cohorte communautaires et d’apparentés sains ont montré que plus de la moitié des sujets développant un TB présentent des signes non spécifiques avant l’âge de 14ans. Le syndrome à risque d’évolution vers une pathologie du spectre TB est composé de plusieurs facteurs de risque dont les principaux semblent être la labilité de l’humeur, un épisode dépressif, des troubles anxieux, des troubles du sommeil et du comportement, des troubles de la concentration, une baisse/hausse d’énergie, une histoire familiale de manie et/ou de dépression. La pathogénie du TB progresse de symptômes non spécifiques vers un tableau de plus en plus franc et spécifique, et cela de manière dose-dépendante. Des outils de caractérisation des populations à haut risque sont proposés et apparaissent prometteurs. Ils nécessiteront d’être évalués de manière prospective afin d’établir leur validité prédictive et leur efficience clinique.

Souhaits de pratique des internes de psychiatrie : résultats d’une enquête nationale

Auteurs : A. Berger-Vergiat, L. Chauvelin, A. Van Effenterre

Résumé

Pendant son internat et à l’issue de celui-ci, le psychiatre en formation est amené à faire des choix qui détermineront en partie sa pratique future. Le métier de psychiatre lui offre de nombreuses possibilités en termes de modalités d’exercice (libérale, hospitalière, etc.) et de type d’activité (clinique, recherche, expertise, enseignement, etc.). Afin de mieux connaître les perspectives de carrières des internes, l’Association française fédérative des étudiants en psychiatrie (AFFEP) a réalisé une enquête nationale auprès des internes inscrits au Diplôme d’études spécialisées (DES) pour l’année universitaire 2011–2012. Huit cent cinquante-trois des 1615 internes (soit un taux de participation de 53 %) ont répondu au questionnaire, dont 71 % de femmes. À l’issue de l’internat, 76 % des internes désirent faire un post-internat (assistanat ou clinicat) et 22 % envisagent de changer de région. Dans les cinq à dix ans suivant l’internat, 71 % des internes veulent exercer dans le milieu hospitalier, tandis que 40 % envisagent une activité libérale et 17 % une activité dans le secteur médico-social. La pédopsychiatrie attire près d’un tiers des internes qui envisagent cette activité soit de façon exclusive, soit de manière mixte. La comparaison des résultats de notre enquête avec ceux des enquêtes réalisées dans les 30 dernières années nous permet de pointer certaines évolutions concernant les projets de carrière des internes en psychiatrie et de réfléchir aux nécessaires évolutions de leur formation.

Influence de la résistance aux hallucinations auditives sur la dépression : étude au moyen du questionnaire révisé des croyances à propos des...

Auteurs : J.L. Monestès, J. Vavasseur-Desperriers, M. Villatte, L. Denizot, G. Loas, S. Rusinek

Résumé

ObjectifsCette recherche vise à étudier l’influence de la résistance aux hallucinations auditives sur la dépression dans un groupe de patients atteints de schizophrénie, au moyen de la version francophone du Beliefs About Voices Questionnaire Revised.

MéthodeTrente-huit patients souffrant de schizophrénie et présentant des hallucinations auditives ont été évalués à l’aide de l’échelle des syndromes positifs et négatifs (PANSS), de l’échelle de dépression de Calgary (CDSS) et du questionnaire révisé des croyances à propos des voix (BAVQ-R), qui mesure les dimensions de Malveillance, de Bienveillance, d’Omnipotence, de Résistance et d’Engagement dans le rapport des patients à leurs hallucinations auditives.

RésultatsLes dimensions Résistance et Malveillance sont fortement corrélées à la dépression. Mais la résistance aux voix est la seule dimension qui influe sur la dépression. Par ailleurs, les patients déprimés résistent davantage à leurs hallucinations auditives. De plus, la résistance émotionnelle, contrairement à la résistance comportementale, est responsable de la dépression chez les patients souffrant d’hallucinations. La version francophone du BAVQ-R présente une consistance interne satisfaisante et de bonnes validités concourante et de construit. Elle retrouve les corrélations entre les dimensions Malveillance et Résistance, et entre les dimensions Bienveillance et Engagement.

ConclusionLa résistance aux voix, particulièrement la résistance émotionnelle, constitue un facteur important de la symptomatologie dépressive chez les patients souffrant de schizophrénie. La version francophone du BAVQ-R présente des propriétés psychométriques satisfaisantes.

Méthodologie

Examen des propriétés psychométriques de la traduction française de la Maternal Antenatal Attachment Scale (MAAS)

Auteurs : A. Denis, S. Callahan, M. Bouvard

Résumé

L’attachement anténatal renvoie au lien d’affection qui se développe entre une femme et son fœtus. À l’heure actuelle, peu d’outils permettent la mesure de ce concept et un seul a été étudié en français (Prenatal Attachment Inventory). Ce travail se propose d’étudier les propriétés psychométriques de la version française d’un second outil : la Maternal Antenatal Attachment Scale (Condon, 1993). Cet auto-questionnaire, initialement composé de 19 items, a été étudié auprès de 117 femmes primipares (27,5±4,27ans) en cours de troisième trimestre de grossesse. Dans cette étude, la MAAS est apparue comme un outil aux propriétés psychométriques moyennes. La structure factorielle originale n’est pas confirmée ; une solution non satisfaisante à quatre facteurs se dégage. La consistance interne, bien que correcte pour le score total, s’avère insuffisante pour les facteurs dégagés. Les auteurs, dans l’attente d’investigations complémentaires, recommandent l’utilisation de l’outil uniquement dans son score global.

Pharmaco-épidémiologie

Quels critères pour un traitement antipsychotique idéal ?

Auteurs : R. Bordet

Résumé

Les antipsychotiques sont, par définition, des médicaments susceptibles de traiter l’ensemble des dimensions symptomatiques de la schizophrénie, même si leurs indications vont au-delà, en incluant notamment le trouble bipolaire. Si à la suite de la découverte de la chlorpromazine, l’évaluation des antipsychotiques a privilégié l’effet vis-à-vis des symptômes positifs, les attentes du traitement ne sont plus limitées à la seule prise en charge de cette seule dimension, mais intègrent la pathologie dans son ensemble avec la nécessité de traiter les symptômes négatifs, cognitifs et affectifs, en modulant, sur le long terme, les systèmes dopaminergiques mais aussi non dopaminergiques. Au-delà du traitement symptomatique, il est également nécessaire de disposer d’un traitement modifiant le cours évolutif de la maladie (disease modifier), en agissant par un effet à long terme sur les anomalies neuropathologiques et neurochimiques. La limite de la recherche d’un effet à long terme reste la question de l’observance du traitement antipsychotique. Par ailleurs, ce souci d’efficacité doit se faire au bénéfice d’une moindre induction d’effets indésirables, afin d’optimiser l’efficience et le rapport bénéfice/risque. L’ensemble de ces dimensions constitue les éléments constitutifs du cahier des charges d’un traitement antipsychotique idéal en 2015.

Psychiatrie de l'enfant

Intervention pro-sociale chez l’enfant et l’adolescent avec trouble du spectre autistique sans déficit intellectuel : intérêt du support vid...

Auteurs : S. Vesperini, F. Askenazy, N. Renaudo, P. Staccini, S. Hun, E. Legall, S. Serret

Résumé

Dans la catégorie des troubles envahissants du développement sans déficience intellectuelle, le trouble des interactions sociales apparaît comme la principale source de handicap de l’enfance à l’âge adulte. Les propositions d’interventions dans cette catégorie sont à ce jour peu nombreuses en France et souvent non validées. Dans ce contexte, nous avons mis au point une prise en charge pro-sociale de groupe innovante basée sur l’analyse de séquences vidéo. Le choix de ce support nous semble très adapté à notre population. En effet, les connaissances théoriques concernant le fonctionnement intellectuel des sujets avec autisme soulignent leurs compétences d’analyse et de raisonnement à partir d’un support visuel. De plus, la vidéo constitue fréquemment un centre d’intérêt pour ces sujets. Cette prise en charge est proposée depuis quelques années au sein de notre service et depuis peu dans d’autres lieux de soins pour enfants et adolescents avec autisme. L’analyse qualitative suggère une progression des sujets dans leurs aptitudes conversationnelles ainsi que dans leur adaptation sociale. Nous souhaitons à présent objectiver nos constatations cliniques par une étude évaluant l’impact de notre prise en charge sur les habiletés de communication et le comportement socio-adaptatif.

Comorbidité psychiatrique au trouble déficit de l’attention/hyperactivité en population scolaire dans la région de Sfax. Tunisie : étude tra...

Auteurs : K. Khemakhem, H. Ayedi, Y. Moalla, S. Yaich, I. Hadjkacem, A. Walha, J. Damak, F. Ghribi

Résumé

Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) est un trouble psychopathologique dont la prévalence chez l’enfant est particulièrement élevée et qui est souvent associé à d’autres troubles psychopathologiques qui sont à l’origine d’une difficulté supplémentaire à surmonter pour les enfants atteints de ce trouble. L’objectif de notre travail était d’étudier la comorbidité psychiatrique au TDAH en population scolaire dans la région de Sfax en Tunisie.

Sujets et méthodes

L’étude était transversale se déroulant du 1/4/2008 jusqu’au 1/10/2008, portant sur 513 élèves, scolarisés de la première année de l’enseignement de base jusqu’en 5éme année. Les écoles ont été aléatoirement choisies parmi toutes les écoles des zones communales de la région de Sfax. L’échelle de Conners, des enseignants à 28 items et des parents à 48 items, arabisée, a été utilisée comme instrument de dépistage. Les enfants qui avaient au moins un test de Conners pathologique pour les sous-scores impulsivité, hyperactivité ou inattention ont bénéficié d’un entretien pédopsychiatrique qui avait pour but de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de TDAH et de diagnostiquer les éventuels troubles comorbides. Les diagnostics ont été posés selon le DSMIV-TR.

Résultats

La passation de l’échelle de Conners nous a permis de relever 109 élèves qui avaient un score pathologique sur au moins une des échelles de Conners. L’entretien avec ces 109 élèves, nous a permis de porter le diagnostic de TDAH pour 51 parmi eux. Le TDAH est associé à un autre trouble dans 72,54 % des cas. Il s’agit essentiellement d’un trouble des apprentissages scolaires dans 23,52 % des cas, un trouble anxieux dans 31,37 % des cas, un trouble oppositionnel avec provocation dans 15,68 % des cas, un trouble de l’humeur dans 3,92 % cas, un trouble des conduites ou un comportement perturbateur non spécifié dans 3,92 % des cas, un trouble du contrôle sphinctérien dans 13,72 % des cas et une déficience mentale légère dans 1,95 % des cas.

Psychopathologie

Régulation émotionnelle chez des adolescents présentant des troubles des conduites et chez des témoins

Auteurs : A.-S. Deborde, S. Vanwalleghem Maury, S. Aitel

RésuméMalgré les travaux théoriques mettant en relation les troubles des conduites (TC) avec les difficultés de régulation émotionnelle, peu de recherches expérimentales ont exploré les liens entre ces deux variables. Cette étude visait à étudier les liens entre TC et régulation émotionnelle chez 75 adolescents : 30 adolescents avec TC et 45 témoins, âgés de 13 à 18ans. La régulation émotionnelle a été mesurée à l’aide de deux auto-questionnaires : la TAS-20 (questionnaire d’alexithymie de Toronto), considérée comme le gold standard pour mesurer l’alexithymie, et la DERS (Difficulties in Emotion Regulation Scale), une échelle de régulation émotionnelle récemment validée. Les résultats ont mis en évidence que les témoins et les adolescents avec TC présentaient des scores de régulation émotionnelle significativement différents. De plus, les corrélations ont montré que, plus les difficultés de régulation émotionnelle étaient importantes, plus les TC étaient sévères. Enfin, d’après les analyses discriminantes, les deux outils utilisés pour décrire les modalités de régulation émotionnelle se sont révélés efficaces pour prédire l’appartenance d’un participant au groupe TC ou au groupe témoin de manière significative. Les résultats vont dans le sens des travaux ayant souligné le lien théorique entre un défaut de mentalisation (i.e. accès et compréhension des états internes) et le passage à l’acte. Ils encouragent le développement de programmes thérapeutiques centrés sur la régulation émotionnelle à l’attention d’adolescents avec TC.

Thérapeutique

Niveau de vigilance des psychiatres pour les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes

Auteurs : F. Rouillon, E. Van Ganse, P. Vekhoff, R. Arnaud, L. Depret-Bixio, A. Dillenschneider

Résumé

Nous avons conduit une étude pharmaco-épidémiologique, observationnelle, transversale et multicentrique destinée à évaluer le niveau de vigilance des psychiatres français vis-à-vis des facteurs de risque cardiovasculaire (FDR CV), chez des patients ambulatoires souffrant de trouble schizophrénique. Le niveau de vigilance pour un FDR CV donné était par la proportion de psychiatres l’ayant surveillé chez au moins 75 % de leurs patients sélectionnés. Au total, 382 psychiatres exerçant en secteur privé ont inclus 2242 patients. Les données de 2222 patients (âge moyen=41ans, hommes=59 %) ont été analysées. Près de 34 % des patients présentaient un surpoids, 23 % étaient obèses. La majorité des patients (77 %) recevait au moins un antipsychotique atypique comme traitement antipsychotique principal. Seuls 58 % des psychiatres étaient vigilants pour le poids de leurs patients, 38 % pour la tension artérielle, 25 % pour les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, 14 % pour la glycémie ; 35 % des psychiatres n’étaient vigilants à aucun FDR CV. Moins de 30 % des psychiatres avaient adressé leurs patients à risque à un spécialiste. En conclusion, cette étude met en évidence un déficit de prise en compte de ces facteurs de risque cardiovasculaire lors du suivi habituel des patients.

Cas clinique

Ingestion volontaire d’objets métalliques à répétition chez une patiente en milieu carcéral

Auteurs : R. Aalouane, F. Lahlou, C. Aarab, M. Barrimi, K. Zaidi, S. Khelafa, I. Rammouz

Résumé

L’ingestion récidivante et volontaire de matières métalliques est un phénomène rare. Il a suscité un grand intérêt des professionnels en santé mentale au cours des deux dernières décennies. Pourtant, ce sujet est rarement rapporté dans la littérature et l’exploration en profondeur des ses aspects cliniques et psychopathologiques spécifiques demeure encore limitée. Nous rapportons le cas d’une patiente de 32 ans, qui a été condamnée à 20 ans de prison pour homicide. L’acte avait été perpétré à l’encontre de sa cousine, fille de son oncle paternel, par lequel elle avait elle-même été violée à l’âge de 14 ans, l’affaire ayant été étouffée par la famille et la patiente subissant dans ce contexte divers comportements de maltraitance familiale. Après son incarcération, la patiente a effectué des ingestions volontaires de matières métalliques, qui ont nécessité à plusieurs reprises des admissions dans des services de chirurgie pour des extractions endoscopiques ou des interventions chirurgicales. Elle a ingéré plus d’une trentaine de fois divers objets métalliques (fil métallique, lame de rasoir, cuillère…) sous l’effet d’une impulsivité et d’une angoisse massive. Ces ingestions volontaires d’objets métalliques, associées à des conduites d’automutilation itératives, s’inscrivaient dans le cadre de troubles de la personnalité de type borderline, l’incarcération et les conditions d’emprisonnement ayant joué un rôle important dans l’apparition et l’entretien de ce comportement. Nous examinons, à travers notre vignette clinique, les aspects psychiatriques spécifiques de l’ingestion intentionnelle d’objets métalliques, en vue de parvenir à une meilleure compréhension de ce comportement.

Mise au point

Histoire des traitements antipsychotiques à action prolongée dans la schizophrénie

Auteurs : M.-A. Crocq

Résumé

Cet article retrace l’histoire des médicaments antipsychotiques injectables à action prolongée (IAP), ainsi que les interactions réciproques entre cette méthode thérapeutique et l’évolution des conceptions concernant la schizophrénie et sa prise en charge. Le premier neuroleptique d’action prolongé (NAP), l’énanthate de fluphénazine, fut introduit en 1966. Les NAP se sont révélés très adaptés au traitement des patients schizophrènes dans des centres de soins extrahospitaliers et ils ont donc facilité l’essor du mouvement qui fut dénommé psychiatrie de secteur en France et community psychiatry dans des pays anglophones. Les NAP furent introduits initialement pour améliorer l’observance thérapeutique. En fait, ils n’empêchent pas l’inobservance mais la rendent visible plutôt que secrète. Le nombre de publications consacrées aux traitements IAP est resté relativement bas, pendant une quinzaine d’années, entre 1987 et 2002, jusqu’à l’introduction des antipsychotiques atypiques. Un regain d’intérêt pour les IAP a été observé en 2003, avec l’apparition d’un premier antipsychotique atypique d’action prolongée (APAP). Les APAP se distinguent des NAP par l’évolution des technologies permettant de construire une formulation à effet prolongé et par leur utilisation à une époque où les objectifs thérapeutiques ne se limitent pas au contrôle des symptômes positifs mais s’adressent aussi aux symptômes négatifs et à la cognition.

Recommandations AFPBN

Recommandations Formalisées d’Experts de l’Association Française de Psychiatrie Biologique et Neuropsychopharmacologie sur le dépistage et pr...

Auteurs : L. Samalin, S. Guillaume, P. Courtet, M. Abbar, S. Lancrenon, P.-M. Llorca

Résumé

L’Association Française de Psychiatrie Biologique et Neuropsychopharmacologique (AFPBN), au travers de sa section de psychopharmacologie, a élaboré en 2010 des recommandations formalisées d’experts (RFE) sur le dépistage et la prise en charge du trouble bipolaire. L’évolution des possibilités thérapeutiques disponibles en France pour le traitement du trouble bipolaire a justifié la mise à jour de ces recommandations. Le but de ce travail était de fournir un document actualisé et ergonomique visant à favoriser son emploi par les cliniciens. Cette mise à jour porte sur 2 des 6 thématiques précédemment publiées (thérapeutiques à la phase aiguë et thérapeutique au long cours). Des aspects de la prise en charge des patients bipolaires suscitant le débat et les interrogations des cliniciens (utilisation des antidépresseurs, place de la bithérapie, intérêt des antipsychotiques d’action prolongée…) ont également été abordés. Enfin, nous avons proposé des recommandations gradées prenant en compte de manière spécifique la balance bénéfice-risque de chaque molécule.

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Auteurs : La rédaction

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