Psychiatrie clinique, biologique et thérapeutique

L'Encéphale – Volume 41, fascicule 2

Publié le jeudi 23 avril 2015

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avril 2015

Divers

Editorial board

Éditorial

L’héritage de Jean Delay en psychiatrie

Auteurs : R. Gaillard

Mémoires originaux

La dysrégulation émotionnelle est-elle une des composantes du trouble déficit d’attention/hyperactivité ?

Auteurs : T. Villemonteix, D. Purper-Ouakil, L. Romo

Résumé

Le trouble déficit d’attention/hyperactivité (TDA/H) est le trouble neurodéveloppemental le plus fréquent chez l’enfant et l’adolescent. Son diagnostic repose sur trois ensembles de symptômes : inattention, impulsivité et hyperactivité ; mais des études mobilisant des méthodologies variées mettent également en évidence des symptômes de labilité émotionnelle chez les patients présentant un TDA/H. Ces symptômes ne sont pas seulement une conséquence secondaire de déficits des fonctions exécutives : la dysrégulation émotionnelle semble être une composante indépendante du trouble, contribuant de manière significative à sa symptomatologie. Les modèles étiopathogéniques actuels reflètent l’hétérogénéité clinique du TDA/H, en identifiant de multiples voies cérébrales pouvant sous-tendre un même ensemble de symptômes. Aux côtés des atteintes des voies fronto-corticales impliquées dans les déficits des fonctions exécutives, des études de neuro-imagerie récentes reportent des altérations fonctionnelles des voies fronto-limbiques impliquées dans la régulation émotionnelle chez des patients présentant un TDA/H. Cet ensemble de données récentes nous éloigne d’une conception purement cognitive du trouble, et est donc d’une grande importance pour la pratique clinique.

Utilisation des services de soin par les patients hospitalisés, présentant un trouble de personnalité borderline en Midi-Pyrénées

Auteurs : L. Cailhol, C. Thalamas, C. Garrido, P. Birmes, M. Lapeyre-Mestre

Résumé

Le trouble de personnalité borderline (TPB) se caractérise par l’instabilité (affects, émotions, relations, image de soi) et l’impulsivité. Plusieurs cohortes nord-américaines ont mis en évidence une importante utilisation de soin (hospitalisations, psychotropes, urgences, consultations) dans cette population. Alors que les systèmes de soins français et nord-américains (ceux des cohortes) diffèrent, aucune étude descriptive n’a été menée en France. Pour décrire cette utilisation en France, nous avons conduit une étude multicentrique, épidémiologique en soins courants. Les données d’utilisation de soins ont été collectées prospectivement (base de données d’une caisse d’assurance couvrant 80 % de la population) et consultées rétrospectivement. Deux groupes cliniques (TPB et autre TP) ont été constitués et comparés à des groupes témoins, composés de sujets appariés, tirés au hasard dans la base de données de l’assurance maladie. Ainsi, 44 sujets (32,1 %) présentaient un TPB et 39 (28,5 %) un autre TP. Le groupe TPB a été apparié à un échantillon de 165 témoins et le groupe autre TP à un échantillon apparié de 123 témoins. Les groupes TPB et TP ont montré une forte utilisation de service par rapport à leurs témoins. Cependant, aucune différence n’est apparue entre eux. La constitution d’une variable composite a permis de discriminer deux groupes parmi les patients avec BPD, en fonction de l’importance de leur utilisation de soins. Aucune variable démographique, nosographique ou psychopathologique n’a permis de différencier les deux groupes ; seul, le nombre de psychothérapies antérieures s’est avéré discriminant (forts utilisateurs : n=0,4 (0,5) vs faibles utilisateurs : n=1,8 (2,1) p=0,0054).

Conclusion

Cette étude confirme l’importante utilisation de service des patients BPD en France, ainsi que le possible rôle modérateur de la psychothérapie. Nous retrouvons une inadéquation entre ces utilisations et les recommandations internationales.

Patients récurrents aux urgences psychiatriques : analyse démographique et clinique

Auteurs : S. Schmoll, L. Boyer, J.-M. Henry, R. Belzeaux

Résumé

Les recours multiples aux services d’urgences psychiatriques soulignent un important problème d’organisation du système de soin. L’objectif de ce travail est d’étudier le profil clinique et socio-démographique des patients récurrents dans un service d’urgences psychiatriques à travers l’analyse rétrospective d’une base de données administrative et médicale. Sur 8800 patients totalisant 16 754 visites en six ans, 192 avaient un nombre de visites supérieur ou égal à 9. Ces patients récurrents représentaient 2 % des patients et effectuaient 21,3 % du nombre total de visites. Ils étaient principalement admis pour symptômes anxieux, 72,6 % avaient un diagnostic de schizophrénie ou autres troubles psychotiques et 39,1 % étaient sans domicile fixe. Une analyse statistique multivariée mettait en évidence des facteurs fortement associés (p<0,001) à ce groupe comparé aux autres patients avec notamment : le diagnostic de schizophrénie (OR=29,5), les troubles de la personnalité de type dramatiques, émotionnels ou erratiques (OR=5,5), le statut de sans domicile fixe (OR=2,7), et inversement associés (p<0,001) : les troubles de l’humeur (OR=0,07) et troubles névrotiques (OR=0,14). Reconnaître dans sa spécificité cette population grande consommatrice de soins d’urgences paraît alors essentiel dans la réflexion à poursuivre sur les alternatives de prise en charge psychiatrique de la crise et de la précarité.

 

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Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke

Auteurs : M. Vinet-Couchevellou, F. Sauvagnat

Résumé

Les auteurs, constatant que les origines précises de la notion de pseudodémence n’ont jamais été clairement décrites, ont exploré le sens donné à ce terme dans la psychiatrie germanophone fin xixe et début xxe. Ils remarquent qu’elle est indépendante de la notion de démence sénile à cette époque et est clairement corrélée à trois phénomènes cliniques : les traumatismes dont la nature et les manifestations cliniques propres faisaient l’objet de discussions déjà intenses, les psychoses carcérales, et ce qu’on commençait à nommer « névrose de rente » (Rentenneurose). Le terme de Pseudodemenz n’apparaît pas dans les écrits de Wernicke, mais il est possible qu’il l’ait utilisé dans son enseignement oral. Les premiers débats se répartissent entre trois positions : celle de Ganser et son syndrome, celle de Wernicke (à qui on attribue la création de la notion de pseudodémence) et celle de Nissl. On constate qu’à cette époque, la question de la nature de l’« inhibition » est particulièrement cruciale, chaque position en proposant une lecture différente. Ces débats, limités à l’époque à la tétrade états traumatiques/hystéries/psychoses carcérales/névroses de rente, ne seront que bien plus tardivement circonscrits aux états pseudodémentiels chez les sujets âgés. Il importe de noter que la notion d’hystérie utilisée par Wernicke inclut les psychoses hystériques.

Évaluation des connaissances sémantiques de la temporalité au cours du vieillissement normal et de la maladie d’Alzheimer aux stades légers à...

Auteurs : T. Rivasseau Jonveaux, M. Batt, F. Empereur, M. Braun, A. Trognon

Résumé

Des processus tant épisodiques que sémantiques sous-tendent la temporalité de la vie quotidienne. La mémoire épisodique situe un événement dans le temps. Les connaissances sur sa segmentation et sa représentation symbolique appartiennent à la mémoire sémantique. Ce domaine de la mémoire sémantique est peu exploré dans la maladie d’Alzheimer (MA) faute d’outil adapté. L’originalité du travail présenté dans cet article est la mise au point d’une évaluation exploratoire de la sémantique de la temporalité (EST) par la lecture de l’heure, la capacité à utiliser le cadran, la connaissance de la segmentation temporelle du calendrier, l’estimation de durée. La validation de l’EST a été réalisée auprès d’un groupe témoin avant d’être proposée à des patients atteints de MA légère à modérée. Les résultats montrent que l’âge et le niveau culturel influencent les scores qui sont indépendants du genre chez les témoins et les patients. Il existe une altération des processus sémantiques liés à la temporalité dans la MA, corrélée avec l’évaluation globale du degré de sévérité de la maladie, l’attention, les fonctions exécutives. La dépression n’est pas apparue influencer les résultats en sémantique de la temporalité. Une version modifiée de l’EST, utilisable en pratique courante, est proposée à l’issue de ce travail. L’évaluation présentée permet le repérage et le suivi des troubles sémantiques de la temporalité. Elle apprécie les sources de difficultés dans la relation que les patients MA entretiennent au temps dans leur vie quotidienne. En outre, ce constat ainsi établi, ce travail débouche sur la possibilité de proposer aux professionnels et aux aidants des adaptations environnementales en adéquation avec les besoins des patients dans ce domaine.

Sexualité de la femme tunisienne : entre le religieux et le culturel

Auteurs : J. Ben Thabet, F. Charfeddine, N. Charfi, I. Baati, L. Zouari, N. Zouari, M. Maâlej

Résumé

Nous nous sommes proposés d’apprécier les connaissances d’une population d’hommes et de femmes mariés, sur la sexualité féminine, et d’estimer les impacts de la culture et en particulier de la religion sur le vécu et la pratique sexuelle de la femme dans la société tunisienne. Cinquante-cinq hommes et autant de femmes ont participé à l’étude. Ils ont répondu à un auto-questionnaire comprenant 18 items, à réponse binaire (oui ou non), relatifs à l’influence de la religion et de la culture en général sur la sexualité de la femme dans le contexte tunisien. Huit autres items exploraient la perception de la sexualité féminine. Cinquante-trois participants n’ont pas atteint le seuil de 50 % de réponses conformes aux préceptes religieux ou aux mœurs. Parmi les idées préconçues, la femme devrait considérer les rapports sexuels comme un devoir religieux (selon 61,8 %) et devrait rester passive lors des rapports sexuels (selon 43,6 %). Ces croyances étaient plus fréquemment rapportées par les femmes (p<0,001). Les hommes étaient moins nombreux que les femmes à reconnaître le droit de la femme au plaisir sexuel (p<0,001), et ils étaient plus nombreux à considérer la virginité comme une vertu féminine à préserver (p<0,001). Les femmes pensaient plus fréquemment que simuler l’orgasme était justifié pour ne pas heurter la fierté de l’homme (p<0,001). Le vécu de la sexualité, notamment celle de la femme, dans la société tunisienne est entravé par les interdits religieux et culturels. En cause, la méconnaissance des textes religieux ou leur interprétation erronée et une transmission culturelle biaisée. L’introduction de l’éducation sexuelle dans les programmes scolaires pourrait favoriser l’épanouissement de la femme et, par-là, celui du couple et de la famille.

Applications non médicales de l’IRM cérébrale : considérations éthiques

Auteurs : S. Sarrazin, A. Fagot-Largeault, M. Leboyer, J. Houenou

Résumé

Les nouvelles techniques d’imagerie cérébrale par IRM sont utilisées pour comprendre les processus cognitifs complexes impliqués chez les patients atteints de maladies mentales. Ces techniques, malgré leurs limites, sont aussi étudiées dans des domaines non médicaux comme le marketing et elles y ont rapidement trouvé des applications non validées scientifiquement, soulevant de nouveaux questionnements éthiques. Dans cet article nous discutons les nouvelles problématiques neuroéthiques, conséquences des avancées techniques de l’IRM en neurosciences. Nous soulignons aussi les réponses apportées par le législateur français face aux risques de dérive et aux limites de telles utilisations.

Pharmaco-épidémiologie

Estimation rationnelle d’une posologie par modélisation pharmacométrique : application au cas d’un antipsychotique d’action prolongée

Auteurs : N. Simon, J.-M. Azorin

Résumé

Pour obtenir l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un nouveau médicament, un laboratoire industriel doit réaliser de nombreuses études et chacune d’elle fait l’objet d’un rapport spécifique. Toutefois, il faut savoir « pooler » les résultats obtenus afin de connaître le comportement du médicament dans toutes les situations susceptibles d’être rencontrées en clinique. L’exploitation de ces données se fait dorénavant par des analyses pharmacométriques dont le rôle est de quantifier l’exposition et la réponse d’un médicament au cours du temps. Ces méthodes (dites « par approche de population ») font appel à une modélisation par régression non linéaire à effets mixtes et donc à l’identification d’un modèle mathématique. Une première étape consiste à modéliser l’évolution des concentrations au cours du temps en intégrant les caractéristiques physio-pathologiques des patients. Lors de cette étape une analyse bayésienne est indispensable pour sélectionner les facteurs de variabilité inter-individuelle. Elle nous permet de disposer pour chaque patient, non seulement de la dose prescrite mais surtout de son exposition. La deuxième étape va modéliser la relation entre l’exposition et l’effet. En psychiatrie, la réponse peut être le taux d’occupation des récepteurs ou l’évolution d’un score clinique (BPRS, PANSS…). Le modèle pharmacocinétique-pharmacodynamique final permet de définir l’exposition cible, c’est-à-dire les valeurs de concentrations nécessaires à atteindre pour obtenir un effet maximal sur le score étudié sans risquer une sur-exposition. L’étape ultime procédera à des simulations de Monte Carlo qui testeront la réponse attendue pour différentes posologies et permettront un choix rationnel de posologie. L’évaluation des modalités de passage d’une forme orale à une forme injectable à longue durée d’action d’un même principe actif, comme l’aripiprazole relève de ce type d’analyse. Il a ainsi été identifié la zone thérapeutique retrouvée avec des doses de 10 à 30mg par jour. Le modèle intègre tous les facteurs de variabilité identifiés de l’aripiprazole (interactions médicamenteuses et polymorphisme génétique du cytochrome P450 2D6) et a montré qu’avec la forme injectable à libération prolongée, une dose mensuelle de 400mg permettait d’obtenir une exposition dans la zone thérapeutique pour 90 % des patients. En présence d’une inhibition médicamenteuse et/ou d’un profil métaboliseur lent une adaptation de posologie est nécessaire.

Psychogériatrie

Hallucination négative, conscience de soi et avancée en âge

Auteurs : C. Hazif-Thomas, F. Stephan, M. Walter, P. Thomas

Résumé

Nous proposons dans cet article de faire le point sur les hallucinations négatives chez la personne âgée et sa prise en charge. La phénoménologie des hallucinations négatives est riche d’informations sur l’origine des symptômes psychotiques aux âges tardifs. Les relations entre hallucinations, troubles de l’humeur, et symptômes négatifs sont souvent difficiles d’appréhension par les soignants et mal vécues par les proches. L’identification des manifestations hallucinatoires nécessite une approche rigoureuse, d’autant plus indispensable qu’existe une très grande hétérogénéité des tableaux cliniques, notamment dans le syndrome de Cotard. Si l’hallucination négative a une fonction anti-traumatique pour le Moi de la personne âgée dans sa lutte contre la souffrance psychique, elle n’en témoigne pas moins d’une insuffisance de symbolisation. La prévalence de ce symptôme est sans doute sous-estimée, bien que sa présence indique souvent une atteinte thymique plus marquée. Ces symptômes hallucinatoires ont un retentissement important dans la vie relationnelle des malades, qui apparaissent prisonniers d’une souffrance incommunicable. Les thérapeutiques médicamenteuses ne sont pas toujours efficaces. Le traitement se doit donc de privilégier le rapport au corps dans une visée énergique, et ainsi proposer des approches non médicamenteuses, somatiques, invasives (ECT) ou non (SMTr).

 

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Thérapeutique

Poids de la comorbidité addictive dans le risque d’observance partielle au traitement médicamenteux et de rechute dans la schizophrénie

Auteurs : A. Ameller, P. Gorwood

Résumé

Contexte

Une forte proportion de patients souffrant de schizophrénie, comme l’essentiel des maladies chroniques, a une observance partielle au traitement médicamenteux, potentiellement source de rechute. Les études portant sur cette thématique sont hétérogènes, et une estimation du poids de facteurs clés faisant varier l’observance, et le risque de rechute, n’a pas encore été proposée. Une méta-analyse évaluant le poids de la comorbidité addictive dans l’observance médicamenteuse (et dans le risque de rechute avec hospitalisation) est donc ici proposée.

Méthode

À partir de 543 études repérées, publiées entre janvier 1996 et août 2014, 8 études remplissaient les différentes conditions. La méta-analyse a été effectuée sous MetaWin®.

Résultats

La comorbidité addictive a un poids significatif (p<0,001) dans la mauvaise qualité de l’observance, avec un Odds-Ratio de 2,18 [1,84–2,58], le risque attribuable correspondant étant de 18,50 %, sans détecter de biais invalidant ces résultats. Pour le risque de rechute, l’addiction comorbide est aussi un facteur de risque significatif (OR=1,52 [1,07–2,16]), le risque attribuable étant cette fois de 31,20 %.

Conclusion

Le poids des addictions comorbides représente entre 1/5 et 1/3 des facteurs en jeu dans l’observance et le risque de rechute des patients souffrant de schizophrénie. Le développement de stratégies de soin spécifiques pour une prise en charge globale de l’addiction et de la schizophrénie devrait représenter une priorité.

La thérapie interpersonnelle de la recherche à la pratique

Auteurs : H. Rahioui, L. Blecha, T. Bottai, C. Depuy, L. Jacquesy, F. Kochman, J.-A. Meynard, D. Papeta, I. Rammouz, R. Ghachem

Résumé

La thérapie interpersonnelle (TIP) est une thérapie brève et structurée qui a initialement été développée par G. Klerman dans le cadre de la recherche sur le traitement de la dépression de l’adulte dans les années 1970. Elle a été ensuite codifiée dans un manuel en 1984. Cette thérapie, qui se base sur la théorie de l’attachement, vise l’analyse et la correction des modes relationnels interpersonnels de la personne souffrant de dépression et elle ne se concentre pas sur les aspects intrapsychiques ou cognitifs de ce trouble psychiatrique. La TIP se fonde sur l’hypothèse selon laquelle la majorité des personnes souffrant de dépression ont des relations interpersonnelles perturbées qui déclenchent ou suivent l’apparition du trouble de l’humeur. Il en découle que le travail visant à résoudre les difficultés marquant ces relations interpersonnelles favorisera l’amélioration des symptômes dépressifs. Cette démarche thérapeutique va s’appuyer sur l’exploration des quatre domaines problématiques qui sont fortement corrélés à la dépression selon G. Klerman : le deuil, les conflits interpersonnels, les transitions de rôle et les déficits interpersonnels. En fonction de l’exploration, un (ou deux maximum) de ces domaines va être alors le centre de la thérapie. Des études cliniques contrôlées ont démontré l’efficacité de cette approche thérapeutique dans le traitement non seulement de la dépression, mais aussi d’autres troubles psychiatriques aussi bien en phase aiguë qu’en phase de maintien et dans différents formats thérapeutiques, individuel, de couple ou de groupe. Plusieurs guidelines recommandent la TIP comme l’un des traitements de choix pour les troubles dépressifs unipolaires. Cet article passe en revue les principes fondamentaux et les objectifs de ce modèle thérapeutique. Les concepts théoriques et les preuves résultant de la recherche sont également évoqués. L’approche est brièvement décrite et les différentes phases thérapeutiques sont discutées.

Cas clinique

Punding sévère au cours d’une maladie de Parkinson

Auteurs : H. El Otmani, L. Raji, B. El Moutaouakil, M.A. Rafai, I. Slassi

Résumé

Le punding se définit comme une activité stéréotypée, répétée et non dirigée vers un but, caractérisée par une intense fascination pour des objets communs, qui sont sans cesse manipulés. Ce comportement inutile est méconnu chez les parkinsoniens et peut retentir sérieusement sur leur qualité de vie. Nous rapportons le cas d’un punding sévère chez une jeune parkinsonienne de 23 ans, qui a présenté suite à une ascension de la dose de pergolide, des activités quotidiennes et incessantes de coutures, démontage d’appareils téléphoniques et de coloriage de dessins. Ce comportement se faisait au dépend d’autres activités et était responsable d’un retentissement considérable sur la qualité de vie de la patiente et de ses parents. Après remplacement du pergolide par une dose équivalente de ropinirole, ces symptômes ont rapidement disparu. Nous passons en revue les aspects épidémiologiques, phénoménologiques, physiopathologiques et thérapeutiques de ce phénomène, vraisemblablement sous-diagnostiqué dans la population de patients parkinsoniens.

Lettres à la rédaction

Addiction et diminution de la consommation : de l’épidémiologie à l’Evidence Based Medicine. En réponse à l’article de F. Limosin

Auteurs : A. Braillon

Et si on prenait l’activité physique au sérieux en psychiatrie ?

Auteurs : P. Bernard

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