Dépression : une psychothérapie adaptée d'emblée plus efficace qu'avec une intensité progressive

Les recommandations de prise en charge de la dépression suivent actuellement une approche psychologique progressive, selon laquelle il est conseillé d'abord aux patients un traitement de faible intensité, comme de l'autogestion guidée, puis de passer à l'étape suivante pour ceux qui gardent des symptômes, c'est-à-dire des psychothérapies telles que la thérapie cognitivo-comportementale, rappellent Jaime Delgadillo de l'université de Sheffield (Royaume-Uni) et ses collègues britanniques, américains, canadiens et australiens dans JAMA Psychiatry.

Les études menées montrent l'efficacité de cette approche progressive mais ses effets semblent atténués chez des patients avec des présentations complexes de dépression, par exemple en présence de comorbidités, de troubles de la personnalité, de handicaps ou vivant dans des conditions socio-économiques difficiles.

Or, de récents travaux suggèrent que des soins dont l'intensité est adaptée d'emblée à la sévérité de la dépression semblent augmenter l'efficacité de la psychothérapie. Mais il manquait encore des essais cliniques randomisés pour comparer les deux approches.

Pour cela, les chercheurs ont mené une étude multicentrique pragmatique en grappes avec la participation de 30 cliniciens travaillant dans quatre services de psychothérapie, randomisée entre le traitement adapté, de faible ou de forte intensité d'emblée selon l'évaluation du patient, et le traitement progressif, commençant par une autogestion guidée suivie par une thérapie plus intense.

Jusqu'à 8 sessions de faible intensité de 30 minutes étaient administrées et pour celles de forte intensité, leur durée était d'une heure et les patients pouvaient en suivre jusqu'à 20.

L'étude a été menée sur un total de 951 patients (dont 618 femmes parmi 950 patients avec des données disponibles), de 38,3 ans en moyenne. Le critère principal d'évaluation était la proportion de ceux obtenant une amélioration fiable et cliniquement significative des symptômes dépressifs mesurée sur le questionnaire PHQ-9, c'est-à-dire présentant à la fois un score inférieur à 10 points et une réduction d'au moins 6 points après traitement.

Avec l'approche adaptée, 52,3% des patients ont atteint le critère principal, contre 45,1% avec l'approche progressive, soit un risque relatif rapproché (OR) de 1,4 statistiquement significatif.

La psychothérapie adaptée était associée à un coût moyen par patient plus élevé, de 139,8 € supplémentaires par rapport à l'approche progressive, car davantage de patients ont d'emblée reçu une thérapie de forte intensité (332 sur 583 vs 107 sur 368), mais ce coût additionnel était associé à une hausse d'environ 7% de la probabilité d'avoir une amélioration fiable et cliniquement significative des symptômes dépressifs.

Globalement, ces résultats indiquent qu'il est possible de mettre en oeuvre une psychothérapie adaptée dans les services de psychologie avec de meilleurs résultats sur la dépression, avec toutefois un coût supplémentaire, concluent les chercheurs.

(JAMA Psychiatry, publication en ligne du 8 décembre)

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