L'Encéphale – Volume 41, fascicule S1

RésuméL'histoire des symptômes négatifs de la schizophrénie prend sa source des tous débuts de la médecine dans les distinctions cliniques puis physiopathologiques entre positif et négatif et leur articulation complexe. Ensemble de symptômes formant un noyau typique, et pour certains un syndrome caractéristique relevant d'un mécanisme physiopathologique précis, les symptômes négatifs de la schizophrénie émergent des descriptions anciennes des tableaux cliniques, qu'il s'agisse de l'aspect global de la folie, du cœur de l'aliénation, du signe central de la démence précoce, décrivant progressivement plus précisément le caractère étrange du retrait et de l'apragmatisme des schizophrènes. À l’époque thérapeutique, les symptômes négatifs ont pris le pas sur les symptômes positifs pour s'affirmer comme critères opérationnels dont l'importance tient à la sévérité évolutive de leur expression clinique et à leur contribution à la résistance à la thérapeutique. Malgré les efforts typologiques des classifications modernes, ces travaux réhabilitent l'ancien concept de la ≪ psychose unique ≫ en définissant un noyau dur commun à de multiples formes cliniques de type psychotique, associant émoussement affectif et perte de l’élan, signifiant au plan psychopathologique un originaire et possiblement au plan physiopathologique une voie finale commune, et appelant la venue de nouveaux schémas thérapeutiques.

RésuméAu cours des dix dernières années, la recherche dans le domaine de la schizophrénie a vu émerger de très nombreux travaux portant sur les symptômes négatifs. Ce regain d'intérêt s'explique par des enjeux diagnostiques, thérapeutiques, ou pronostiques importants. Malgré tout, la plupart des travaux de recherche considère les symptômes négatifs d'un point de vue opérationnaliste, objectif, athéorique. Et la compréhension de ces symptômes reste partielle, malgré l'enjeu crucial qu'ils représentent en termes de santé mentale. À partir d'un point de vue différent, la psychopathologie (et notamment la phénoménologie psychiatrique) permet de considérer ces manifestations cliniques dans un cadre théorique précis, se basant sur l'expérience subjective des patients (perspective en première personne), dans une compréhension plus globale et non critériologique. Dans ce travail de revue, nous proposerons tout d'abord de revenir brièvement sur les aspects historiques de la notion de signes négatifs. Puis nous présenterons quelques caractéristiques de l'approche phénoménologique, en développant les notions de perte de contact vital avec la réalité (Minkowski) et de perte de l’évidence naturelle (Blankenbug). Toujours dans une approche phénoménologique, certains travaux contemporains cherchent à explorer ces deux notions. En conclusion, nous soulignerons quelques pistes possibles sur l'articulation entre approches objectives et subjectives, dans le but de mieux comprendre les formes pauci-symptomatiques de la schizophrénie.

RésuméDe récentes études ayant utilisé des analyses factorielles exploratoires et de confirmation ont suggéré que les symptômes négatifs dans la schizophrénie étaient multidimensionnels, avec au minimum deux sous-domaines de symptômes, l'expression diminuée et l'amotivation. Les recommandations concernant la sélection d'instruments de mesure des signes négatifs dans la schizophrénie sont en évolution. En effet, pour s'adapter à l’évolution récente de la détermination et de la description de ces signes négatifs, de nouveaux instruments sont en cours de développement et de nouvelles données sur les caractéristiques de ces instruments émergent des essais cliniques. Les échelles SANS, facteur négatif de la PANSS et NSA-16 sont considérées comme des outils fiables pour les essais cliniques permettant de valider des mesures de signes négatifs mais diffèrent par l’étendue des signes cliniques évalués, l'utilisation d'informateurs, l'intégration d'un score global, leur temps de passation et leur structure factorielle. En réponse aux recommandations de la conférence de consensus de 2005 du NIMH-MATRICS, des groupes de travail poursuivent les investigations de terrain et élaborent de nouvelles caractérisations des échelles BNSS et CAINS, les deux nouvelles mesures permettant d’évaluer les cinq sous-domaines de signes négatifs actuellement reconnus, de différencier, concernant l'anhédonie, le plaisir ressenti pendant la période d’évaluation de l'attente d'un plaisir à venir dans le futur et d’évaluer le désir d'un individu d'avoir des relations sociales. Les deux échelles ont montré des propriétés psychométriques prometteuses.

RésuméPendant longtemps, la prise en charge de la schizophrénie s'est focalisée sur les symptômes positifs. Pourtant, il est avéré que les symptômes négatifs possèdent une valeur prédictive pronostique plus importante. Plus récemment, l'attention s'est tournée vers les troubles cognitifs, plus robustement liés au pronostic fonctionnel, puis ensuite vers la cognition sociale, à l'interface entre la cognition et les émotions. Nous retracerons dans une première partie de cet article les liens, dans la schizophrénie, entre symptômes négatifs, cognition et émotions dans une perspective thérapeutique. Ensuite, nous nous appuierons sur la valeur heuristique d'un marqueur élémentaire de la cognition sociale, la capacité à reconnaître les émotions faciales, pour analyser comment le déficit de cette fonction a permis d'explorer les réponses émotionnelles ainsi que les troubles cognitivo-perceptifs présents dans la pathologie schizophrénique.

RésuméDe nombreuses anomalies neuroanatomiques et neurofonctionnelles ont été retrouvées par les études d'imagerie cérébrale réalisées chez les patients souffrant de schizophrénie. Néanmoins, celles associées spécifiquement aux symptômes négatifs de cette maladie sont encore insuffisamment connues. Ce travail est une revue ciblée d’études qui ont exploré les corrélats cérébraux des symptômes négatifs de la schizophrénie. Les approches d'imagerie structurale ont permis de mettre en évidence des diminutions de densité de substance grise ou d’épaisseur corticale associées aux symptômes négatifs, localisées de façon assez diffuse au sein des régions frontales et temporales, affectant néanmoins plus particulièrement les régions frontales médiale et orbitofrontale, ainsi que le complexe amygdalo-hippocampique. Ces altérations sont concomitantes d'une perte d'intégrité des principaux faisceaux de substance blanche reliant les régions frontales et limbiques entre elles. Sur un autre versant, les anomalies neurofonctionnelles associées aux symptômes négatifs concernent surtout les régions frontales et le striatum limbique. Un déficit de fonctionnement des boucles frontostriatales, liées à un déficit dopaminergique striatal, serait une potentielle hypothèse explicative des symptômes négatifs de la schizophrénie, comme le suggèrent les études réalisées en PET sur le sujet ou celles se focalisant sur l'action des antipsychotiques. Une meilleure identification des anomalies cérébrales associées à la dimension négative de la schizophrénie, au regard de la latéralisation de ces anomalies ou de leurs changements au cours de l’évolution de la maladie, pourrait offrir des modalités thérapeutiques nouvelles pour la prise en charge de cette dimension qui, jusqu’à présent, reste peu accessible aux traitements pharmacologiques conventionnels.

RésuméLes troubles liés à l'usage de substance sont plus fréquents dans la population de patients schizophrènes que dans la population générale. Ce fait n'est pas sans conséquence sur la présentation clinique des patients ni sur l’évolution de la pathologie psychiatrique. En effet chaque trouble nécessite une prise en charge spécifique car l'amélioration des symptômes psychotiques peut être sans effet sur les troubles addictifs. Il est donc essentiel que le psychiatre soit informé des variations attendues et mette en place une double prise en charge psychiatrique et addictologique. Des études publiées ces dernières années, il ressort que les patients comorbides ont moins de symptômes négatifs que ceux ne consommant pas de substances. La raison tient en partie à certains symptômes négatifs eux-mêmes qui ne favorisent pas l'acquisition des substances. A contrario, certaines substances peuvent atténuer l'expression de certains symptômes comme l'anhédonie. En revanche, il est peu vraisemblable que la vulnérabilité génétique de ces deux troubles soit commune.

RésuméLe traitement des symptômes négatifs de la schizophrénie est un enjeu majeur pour le pronostic fonctionnel et social de la maladie, qu'ils sont les premiers à affecter. Les antipsychotiques de première et de seconde génération permettent une réduction de l'ensemble des symptômes négatifs. L'espoir d'agir directement sur les symptômes négatifs primaires grâce à ces antipsychotiques n'est pas soutenu par la littérature. En revanche, l'efficacité des antipsychotiques de première et de seconde génération est démontrée sur les symptômes négatifs secondaires.

RésuméLes symptômes négatifs représentent une des dimensions cliniques de la schizophrénie. Ils constituent en partie l'origine du handicap fonctionnel de cette maladie. L'expérience clinique montre que les antipsychotiques ont peu ou pas d'action sur ce type de symptômes. L'association des antipsychotiques aux antidépresseurs est une stratégie thérapeutique médicamenteuse fréquemment utilisée dans la prise en charge de ces symptômes. Leur action pro-dopaminergique expliquerait leur efficacité sur les symptômes négatifs. Il existe d'une part des études comparatives contrôlées, randomisées en double aveugle et trois méta-analyses. L'ensemble des travaux suggère que l'utilisation d'antidépresseurs engendre une tendance à l'amélioration clinique des symptômes négatifs des patients schizophrènes. Les limites de ces études résident dans leur faible puissance liée à un nombre faible de patients inclus et à la définition ainsi que l’évaluation des symptômes négatifs. Les échelles existantes semblent n’être pas assez discriminantes. La réalisation de nouvelles études en utilisant de nouveaux outils de mesure permettrait d'affiner ces résultats.

RésuméLa prise en charge des symptômes négatifs apparaît comme un défi majeur en raison du handicap fonctionnel induit par ces symptômes et de leur relative résistance aux traitements actuellement sur le marché. Cette revue de la littérature essaie de mettre en avant les nouvelles approches utilisées pour permettre une prise en charge optimale de ces symptômes. Tout d'abord, nous décrivons les difficultés méthodologiques qui ont entravé le développement et l’évaluation de traitement spécifiques et les objectifs actuellement définis pour permettre l’élaboration de nouvelles approches pharmacologiques. Ensuite, nous présentons les monothérapies et thérapies adjuvantes qui ont été évaluées, dont les antipsychotiques de première et de deuxième génération, les psychostimulants, les antidépresseurs, les agents cholinergiques, les agents et glutamatergiques, l'ocytocine, les hormones et les thérapies plus invasives telles la stimulation magnétique transcranienne (rTMS) et l’électroconvulsivothérapie (ECT). D'autres molécules sont en cours d’élaboration et d’évaluation tels les agonistes des récepteurs nicotiniques alpha-7.

RésuméLes symptômes négatifs de la schizophrénie constituent la dimension clinique de ce trouble la plus difficile à traiter par les thérapeutiques classiques, qu'elles soient pharmacologiques ou de type remédiation cognitive. Les symptômes négatifs sont reliés à un hypométabolisme des régions préfrontales du cortex. Cet hypométabolisme est associé en électrophysiologie à une modification de la puissance spectrale électroencéphalographique dans la bande alpha en regard des régions préfrontales. La compréhension neurophysiologique des symptômes négatifs a permis d'envisager de nouvelles thérapeutiques : les approches d’électrothérapie permettant une neuromodulation des régions cérébrales impliquées. La stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) et la stimulation transcrânienne à courant direct (tDCS) ont été utilisées pour augmenter l'activité corticale au niveau du cortex préfrontal dans la schizophrénie et obtenir une efficacité clinique sur les symptômes négatifs. Trois méta-analyses viennent confirmer l'efficacité de la rTMS dans les symptômes négatifs avec une taille d'effet modérée. Les deux études multicentriques réalisées retrouvent cependant des résultats contradictoires. Deux études randomisées contrôlées sont en faveur d'une efficacité de la tDCS sur les symptômes négatifs. Des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer l'efficacité de la rTMS et de la tDCS sur les symptômes négatifs. Il s'agira d’évaluer les facteurs pronostiques liés à la clinique et aux paramètres de stimulation. Mais il s'agira aussi de tenir compte des paramètres électrophysiologiques du patient pendant la stimulation, en particulier dans la bande alpha. Ces paramètres peuvent influencer l'effet de celle-ci. Une meilleure compréhension des effets électrophysiologiques des techniques d’électrothérapie permettra ainsi de les optimiser.

RésuméBien que les symptômes négatifs soient reconnus comme une caractéristique centrale de la schizophrénie, leur définition aussi bien que leur phénoménologie ont longtemps représenté un problème épineux. Durant ces dernières années, un progrès majeur a été réalisé avec la délinéation de deux subdomaines de symptômes négatifs : l'expressivité diminuée et l'anhédonie-avolition-apathie. Etant donné que les systèmes de recommandations actuels ne sont pas toujours en accord sur l'efficacité des traitements à l'encontre des symptômes négatifs, il peut être tentant de réinterpréter les résultats des essais cliniques en vérifiant l'effet de ces traitements sur les deux subdomaines en question. Cela pourrait concerner à la fois les traitements psychotropes et les interventions psychothérapeutiques. En outre, les études de neuroimagerie et l'exploration des réponses émotionnelles ont conduit à une meilleure compréhension des mécanismes pouvant être à la racine de l'expressivité diminuée et de l'anhédonie des patients schizophrènes. Sur cette base, de nouvelles méthodes psychothérapeutiques ont été élaborées qui, en ciblant de façon spécifique ces deux subdomaines, sont susceptibles d’être plus efficientes sur les symptômes négatifs. Des recherches futures sont nécessaires pour tester leur efficacité à l'aide d'essais contrôlés randomisés.