L'Encéphale – Volume 42, fascicule 1

RésuméPourquoi les soignants exerçant en psychiatrie semblent s’interroger sur leurs pratiques, devant la récente médiatisation de l’éducation thérapeutique du patient (ETP) en France ? Nos pratiques éducatives répondent-elles aux besoins et aux attentes des patients et de leurs familles ? Ces questions ont suscité notre intérêt à étudier les représentations de l’ETP des principaux acteurs en psychiatrie. Cette étude qualitative et prospective s’intéresse ainsi aux représentations des soignants exerçant en psychiatrie, des patients souffrant d’une pathologie psychiatrique et de leurs familles. Trente-deux entretiens semi-structurés (15 soignants, 10 patients et 7 familles) ont été réalisés. Les discours obtenus ont été analysés selon un référentiel lexical, conçu à partir de littérature issue d’experts. Les idées des différents acteurs convergent vers les éléments de langage attendus, mais aussi sur des thèmes inattendus : les représentations sociales des maladies mentales, le travail avec les familles et la relation soignée/soignant dans les soins sans consentement et la contention physique thérapeutique. Il existe des divergences entre soignants, semblant liées à leur expérience en ETP. L’annonce diagnostique au patient constitue le principal point de divergence patients/soignants. Notre étude soulève différents axes de réflexion. Leur intégration, dans nos pratiques éducatives, est indispensable pour répondre parfaitement aux besoins et aux attentes des patients et de leurs familles.

RésuméLe risque d’iatrogénie médicamenteuse est majoré chez les personnes âgées. Dans une unité de soins gériatrique d’un hôpital psychiatrique s’est déroulée une évaluation des pratiques professionnelles sous forme d’audit clinique ciblé (ACC) sur le thème des « prescriptions médicamenteuses chez le sujet âgé de 75ans et plus ». Cet audit a conduit à définir trois axes d’amélioration sur les associations de neuroleptiques, les médicaments ayant des propriétés anticholinergiques et la prescription des benzodiazépines, ce dernier faisant l’objet d’une autre communication. Lors de la réévaluation, les ordonnances de sortie ont alors été analysées en regard des axes d’améliorations définis. Entre les deux évaluations, le pourcentage d’ordonnance avec au moins deux neuroleptiques est resté stable. Néanmoins, on a observé que le second était prescrit de manière conditionnelle et anticipée à des posologies inférieures ou égales à celles préconisées chez le sujet âgé. La proportion des patients qui ne prenaient pas de médicaments anticholinergiques est passée de 30 % à 60 % (p≤0,01). Cependant, les référentiels utilisés pour notre évaluation n’étaient pas faciles à respecter, notamment sur l’utilisation des neuroleptiques. En effet, il s’agit de patients dont les troubles ont conduit à une hospitalisation en établissement psychiatrique, ce qui peut nécessiter l’association de deux neuroleptiques.

RésuméLa recherche sur les effets de l’ocytocine dans les domaines cognitifs, comportementaux et en neuroimagerie a apporté de nombreux arguments en faveur d’une implication de ce neuropeptide dans les comportements sociaux. L’utilisation thérapeutique de cette molécule dans les troubles des interactions sociales fait actuellement l’objet de nombreuses études, tout particulièrement dans l’autisme, où des anomalies de la voie ocytocinergique ont pu être mises en évidence. À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement médicamenteux ayant fait preuve d’une réelle efficacité sur les symptômes de retrait social dans cette pathologie. Les premières études chez des sujets atteints de troubles du spectre autistique ont montré que l’administration d’ocytocine diminuait les comportements compulsifs, améliorait les capacités de compréhension de la signification de différentes intonations de voix, la perception des émotions des visages et favorisait les comportements de coopération. Néanmoins, au sein des échantillons de patients, tous les individus ne semblent pas répondre de la même façon à cette molécule. Il pourrait en effet exister des facteurs modérateurs influençant les effets de l’ocytocine exogène. Concernant ses mécanismes d’action, l’ocytocine semble agir via 3 modalités : une réduction de l’anxiété (via une diminution de l’activation de l’axe corticotrope et une diminution de l’activation de l’amygdale et de ses sites effecteurs au niveau du tronc cérébral), un renforcement de la motivation sociale (avec une action sur les zones du cerveau social et les circuits de la récompense), et enfin un renforcement de la saillance des stimuli sociaux. L’ocytocine pourrait ouvrir la voie à de nouvelles pistes thérapeutiques. Elle pourrait en effet faciliter les interactions sociales et être employée en complément d’autres types de thérapies, comme les thérapies cognitivo-comportementales, pour en améliorer l’efficacité. Des études sur de plus larges échantillons sont néanmoins nécessaires afin de définir les modalités optimales d’utilisation de ce traitement (dose et modalités d’administration, durée, caractéristiques des patients pouvant en bénéficier).

RésuméParmi les stratégies thérapeutiques dans les dépressions résistantes, les prescriptions séquentielles sont ici évoquées. En privilégiant la pharmacorésistance, nous passons en revue les différentes séquences utilisées, incluant le switch de deux antidépresseurs, ou la prescription en plusieurs temps de thérapeutiques adjuvantes. Les dépressions nous confrontent à la complexité de certains systèmes et parfois, aux difficultés à sortir de l’impasse dans les affections chroniques. Le classique essai contrôlé randomisé comparatif, utile dans les troubles aigus, ne l’est que partiellement dans les maladies chroniques comme les dépressions, d’autant plus si elles sont résistantes. Ces données justifient la nécessité de réfléchir aux stratégies thérapeutiques utilisées en fonction des critères évolutifs (par exemple, sous la forme d’algorithmes de traitement à interventions multiples basés sur la réponse ou non à différentes étapes). Les interactions des neurotransmetteurs entre eux doivent être prises en compte pour intégrer ces modèles séquentiels inspirés des méthodes statistiques, ce qui revient à incorporer les effets d’un futur traitement en évaluant le traitement actuel.

RésuméObjectifDepuis 2006, la stimulation transcrânienne à courant continu (transcranial direct current stimulation [tDCS]) a fait l’objet de plusieurs études dans le traitement de la dépression. Nous discuterons des implications et perspectives cliniques que peut avoir cette technique de stimulation dans ce domaine.MéthodologieUne recherche bibliographique exhaustive a permis de trouver près d’une trentaine d’articles – tous en anglais – sur ce sujet, correspondant à des études, contrôlées ou non, des cas cliniques et des revues.RésultatsPlusieurs méta-analyses montrent que les effets antidépresseurs de la tDCS active sont significatifs contre placebo, mais variables, notamment à cause de l’hétérogénéité des patients inclus dans les études, concernant par exemple le caractère résistant de la dépression.ConclusionsDes recommandations précises sur l’utilisation thérapeutique de la tDCS dans la dépression ne peuvent pas encore être émises, mais certains éléments de bonne pratique peuvent être soulignés. On notera ainsi que la stimulation anodique du cortex préfrontal gauche à une intensité de 2mA pendant 20minutes par jour a une efficacité clinique potentielle sans risque d’effets secondaires notables : la tDCS offre de bonnes conditions de sécurité pour une utilisation clinique dans le traitement de la dépression.

RésuméLa vortioxétine est un nouvel antidépresseur qui possède un mécanisme d’action multimodal, ciblant les récepteurs 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT3, 5-HT7 et le transporteur de la sérotonine. Son efficacité et sa tolérance ont été évaluées dans quatorze études, dans lesquelles plus de 3700 patients souffrant d’épisode dépressif caractérisé ont reçu un traitement par vortioxétine. Dans les études à court terme (8 semaines), la vortioxétine est plus efficace que le placebo pour améliorer les symptômes dépressifs mesurés par la note totale à l’échelle MADRS. Elle est également efficace dans une étude à long terme (52 semaines) comme traitement de prévention des rechutes et récurrences dépressives. En deuxième intention après échec d’un traitement par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ou inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, la vortioxétine est plus efficace que l’agomélatine. Par ailleurs, la vortioxétine a un effet bénéfique particulièrement bien évalué sur les symptômes cognitifs de l’épisode dépressif caractérisé. Le profil de tolérance de la vortioxétine est favorable. La posologie initiale recommandée de vortioxétine est de 10mg/j. La vortioxétine est un antidépresseur au mécanisme d’action innovant, efficace et bien toléré pour la prise en charge des épisodes dépressifs caractérisés du trouble dépressif unipolaire.

RésuméSi leur indication la plus fréquente est l’épisode dépressif caractérisé mélancolique, les électroconvulsivothérapies (ECT) sont également utiles pour traiter le syndrome maniaque et certaines schizophrénies. Les résultats thérapeutiques sont excellents lorsque les indications sont bien posées : le ratio bénéfice–risque reste très positif et les complications graves sont exceptionnelles. Nous rapportons ici un cas clinique d’asystolie perstimulus de 20 secondes spontanément résolutive et qui témoigne d’une hypertonie parasympathique contemporaine de la stimulation électrique. Très peu de cas et encore moins d’études ont été référencés dans la littérature. La survenue d’une asystolie perstimulus brève n’est pas considérée comme une complication grave de l’ECT ou comme une contre-indication aux éventuelles séances futures. Après un bilan approfondi, la majorité des auteurs militent pour la poursuite des chocs avec la possibilité d’adjoindre de l’atropine intraveineuse prophylactique. Toutefois, cette asystolie très transitoire nous rappelle que l’ECT demeure un traitement qui requiert certaines précautions.

RésuméLa dépendance à l’alcool est une maladie chronique caractérisée par des phases de rémissions et de rechutes qui peuvent survenir plusieurs mois ou années après une rémission. Les interventions psychosociales et motivationnelles ont fait leurs preuves dans la prise en charge des maladies chroniques, comme le diabète, les troubles bipolaires, ou la dépression. Elles permettent de faire accepter la maladie et d’engager le patient dans un programme de soins à long terme, qui demande une bonne observance thérapeutique et des changements comportementaux à vie. Le suivi thérapeutique peut être mis en place en ambulatoire dans le cadre de la prise en charge des troubles de l’usage d’alcool et notamment de la dépendance à l’alcool lorsque le patient ne souhaite pas, ou ne se sent pas prêt à un sevrage. Cela est possible grâce à la stratégie de réduction de la consommation qui est une étape intermédiaire possible vers l’abstinence. Le médecin doit suivre le patient et l’aider dans une démarche de prise en charge personnelle. La dépendance à l’alcool nécessite un accompagnement au long cours et sa prise en charge doit être soutenue au début de traitement (phase d’instauration avec plusieurs consultations sur 2 à 4 semaines) pour bien s’assurer de l’adhésion du patient aux recommandations. Un suivi rapproché (une fois par mois au cours des six premiers mois) pendant la phase de consolidation est nécessaire. Enfin, un suivi régulier mais espacé au long cours après 6 à 12 mois mérite d’être réalisé pour s’assurer du maintien de la motivation du patient à rester impliqué dans sa prise en charge (contrôle de la consommation d’alcool et/ou atteinte d’une abstinence durable).

RésuméLes troubles cognitifs dans l’alcoolodépendance restent assez largement sous diagnostiqués dans la pratique clinique. Pourtant, ils peuvent représenter un véritable frein dans la prise en charge addictologique avant même d’atteindre le tableau bien connu du syndrome de Korsakoff. L’atteinte du circuit fronto-cérébelleux et du circuit de Papez est à l’origine de troubles neuropsychologiques de sévérité variables qui concernent notamment les fonctions exécutives, la mémoire épisodique, et les capacités motrices et de visuo-construction. Ces troubles, associés à une altération de la cognition sociale, peuvent entraver le processus motivationnel, limiter les capacités des patients à bénéficier des prises en charge et favoriser la rechute. Des outils spécifiques de dépistage rapide ont été développés afin d’aider les cliniciens dans leur pratique et de leur permettre d’argumenter l’orientation des patients qui le nécessitent vers une évaluation cognitive extensive réalisée par un neuropsychologue. La présence de troubles, ainsi que leur caractère réversible, devraient conduire à un aménagement du parcours de soins pour favoriser la récupération ou pour compenser un éventuel handicap cognitif séquellaire. Dans cette revue, nous avons présenté le profil d’atteintes cérébrales et neuropsychologiques des patients alcoolodépendants. Puis nous avons étudié le retentissement de ces troubles sur la prise en charge des patients. Nous avons ensuite réalisé un focus sur les méthodes de dépistage actuellement existantes en pratique clinique. Enfin, un point a été fait sur la prise en charge des déficits cognitifs en alcoologie et sur les aménagements possibles.

RésuméDe nombreux paramètres cliniques et biologiques présentent des cycles non linéaires de type chaotiques. Ces variations se traduisent par des transitions brutales et inattendues d’allure pseudo-aléatoires. Dans ces systèmes peu de facteurs de risque peuvent conduire à des phénomènes inattendus si des mécanismes d’oscillations et d’auto-renforcement se mettent en place. Les rythmes chaotiques permettraient aux systèmes physiologiques de s’adapter plus rapidement aux contraintes de l’environnement. Il a été proposé que plusieurs troubles psychiatriques se caractérisent par une disparition de ces rythmes, au profit de cycles plus organisés. Chez les sujets souffrant d’un trouble bipolaire ou de schizophrénie, on note moins de rythmes chaotiques sur des données temporelles de scores cliniques et d’enregistrements encéphalographiques par rapport aux sujets sains. L’enfant qui se développe possède plusieurs propriétés des systèmes complexes : l’interdépendance des axes de développement, les multiples niveaux hiérarchiques (génétique, biologique, environnemental, culturel), les transactions bidirectionnelles entre le sujet et son environnement et la sensibilité aux conditions initiales. Cela explique en partie les difficultés pour prédire l’acquisition de compétences ou le pronostic à long terme d’un trouble. Ces limites ne sont pas uniquement liées à une erreur ou une insuffisance des modèles explicatifs ; mais sont aussi expliquées par l’instabilité intrinsèque des systèmes complexes. L’étude des rythmes chaotiques dans l’évolution temporelle de données cliniques et paracliniques (EEG, imagerie fonctionnelle) pourrait améliorer la prédiction d’événements soudains, comme une rechute d’un trouble de l’humeur. Par ailleurs, les rythmes chaotiques pourraient jouer un rôle important chez l’enfant pour permettre la synchronicité des interactions, qui est considérée comme essentielle dans l’émergence des compétences d’autorégulation, comme la stabilité émotionnelle.

RésuméLa dépression mixte correspond à un syndrome dépressif avec des éléments d’activation psychomotrice, de la lignée hypomaniaque. Les patients avec une dépression mixte sont particulièrement à risque de conduites suicidaires, d’abus de substances, et surtout de résistance thérapeutique. Cependant, cette situation pathologique reste peu identifiée, et peu étudiée malgré sa fréquence élevée. Sa faible reconnaissance a été probablement liée à l’absence de ce concept dans les classifications internationales. Le DSM-5, récemment publié dans sa version définitive, a proposé une refonte de la définition des états mixtes, dépassant une conception particulièrement restrictive dans le DSM-IV. Des « caractéristiques mixtes » peuvent servir de spécificateur pour un épisode de trouble de l’humeur, dépressif ou maniaque. La dépression avec caractéristique mixte est définie par la présence de trois symptômes de la lignée maniaque associée à la dépression, hors agitation, distractibilité ou irritabilité. Nous discutons dans cet article de la pertinence clinique de ce concept. Nous montrons que les critères diagnostiques du DSM-5 manquent de cohérence clinique, sont difficilement applicables, et ne permettent pas d’identifier la majorité des dépressions mixtes. Cela risque de freiner l’avancée de la recherche sur la dépression mixte, dont les stratégies thérapeutiques restent encore peu étudiées systématiquement, et dont l’épidémiologie et les facteurs de risque ne sont encore que partiellement connus. L’approche du DSM-5, d’allure innovante, a finalement conduit à une avancée modeste, dont le fondement scientifique reste discuté.

RésuméIntroductionLa mindfulness, ou pleine conscience, est une compétence psychologique qui se caractérise par une attention et une acceptation, sans jugement, envers tout ce qui est vécu dans le moment présent. Elle est un objet d’étude pour les cliniciens et pour les chercheurs en raison de son intérêt en termes de bien-être et de santé. Elle s’acquiert par la pratique de certaines techniques de méditation. L’un des problèmes actuels est celui de l’évaluation du niveau de mindfulness d’un sujet et de son évolution.ObjectifCe papier se propose de faire le point sur le concept de mindfulness afin de réfléchir à une amélioration des outils d’évaluation du niveau de mindfulness pour les patients et les sujets sains.MéthodesPremièrement, les problèmes de l’utilisation d’outils psychométriques pour la mesure de la mindfulness sont analysés. Deuxièmement, l’analyse des processus cognitifs mis en jeu dans la mindfulness montre l’intérêt des outils cognitifs pour évaluer plus justement le niveau de mindfulness des individus.ConclusionLa capacité d’autorégulation attentionnelle et l’ouverture à l’expérience apparaissent comme les deux processus cognitifs pertinents pour la mesure de la mindfulness. L’applicabilité des paradigmes déjà développés pour l’évaluation de ces deux processus cognitifs est discutée.

RésuméL’objectif de cet article est de réaliser l’étude d’un cas clinique représentatif de la configuration psychopathologique typus melancholicus/mélancolie. Cette analyse nous permet de réaliser une synthèse théorique des travaux entrepris en la matière. À la suite du récent décès de sa mère, notre patient, âgé de 64ans, exprime un « sentiment de l’absence de sentiment » caractéristique de l’existence émotionnelle mélancolique. Une analyse approfondie de sa biographie permet d’objectiver une configuration anthropologique prémorbide particulière, le typus melancholicus. Ce mode d’être-au-monde précédant l’état mélancolique, décrit par Tellenbach puis par Kraus, se caractérise par le « besoin d’ordre », le « caractère consciencieux », une revendication d’« hyper/hétéronomie » et une « intolérance à l’ambiguïté ». Ces quatre caractéristiques conduisent à un déséquilibre dans la dialectique entre l’identité de rôle et l’identité égoïque. La première partie de l’identité absorbe l’ensemble de la subjectivité d’un sujet qui répond à un rôle, souvent « rentable », socialement valorisé et teinté d’une adaptation superficielle. D’une synchronisation sans faille à sa mère, notre patient se retrouve sans point de repère ; déchu de son rôle, il expérimente un état de profonde désynchronisation.

RésuméEn période de restrictions budgétaires pour les structures de santé, l’impact économique de la psychiatrie de liaison semble important. Il n’existe que peu d’études concernant la valeur économique ajoutée apportée par une équipe de psychiatrie de liaison. Sur une courte période de quatre mois, dans trois départements du centre hospitalier universitaire de Toulouse, la valeur ajoutée, sur la tarification globale, de la psychiatrie de liaison est étudiée. La population comprend l’ensemble des demandes des consultations auprès de sujets de plus de 18ans, des deux sexes, hospitalisés, durant cette période. L’équipe de psychiatrie de liaison établit un diagnostic. À ces diagnostics sont associés, un groupe homogène de malades (GHM) supplémentaire au séjour hospitalier. Il correspond à une éventuelle valeur ajoutée dans le cadre de la T2A. Cinquante-deux patients ont bénéficié d’une consultation psychiatrique. Les résultats mettent en évidence une valorisation de 8630,43 € pour le service de traumatologie, de 3325,03 € pour la médecine interne et de 513,61 € pour l’hématologie sur la période d’étude. Il en résulte une valorisation globale de 12469,07 € sur cette période. Cette démarche est l’une des premières en France à notre connaissance à mettre en évidence une valorisation économique de l’intervention de la consultation de la psychiatrie de liaison pour les services demandeurs.