L'Encéphale – Volume 42, fascicule 5

AbstractObjectivesTo evaluate the effectiveness of a short (3 session) programme of group cognitive behavioural therapy (CBT) on insomnia, sleepiness and symptoms of anxiety and depression.MethodsProspective observational study of group CBT with follow-up at 3 months. Participants were self-referred patients with chronic insomnia. Outcome measures were the insomnia severity scale (ISI), the Epworth sleepiness scale (ESS), depression (Pichot scale), and the number of anxiety symptoms.ResultsParticipation in CBT was offered to 489 patients of whom 474 completed the programme and 154 were followed up at 3 months. Significant improvements in insomnia were seen: ISI score (17.74–14.27, P<0.0001) after CBT and at follow-up (13.78, P<0.0001). At the end of CBT, 76% (59/78) with initial severe insomnia and 52% (132/255) with moderate insomnia were improved, maintained at 3 months in 71% (15/21) with severe insomnia and 56% (50/90) with moderate insomnia. Depression and anxiety symptoms were significantly improved: mean depression symptoms (4.15–3.35, P<0.0001) and anxiety symptoms (4.52–3.95, P<0.0001), maintained at 3 months with mean depression symptoms (3.17, P<0.0001) and mean anxiety symptoms (3.62, P<0.0001). Sleepiness increased between baseline and the end of the group (6.67–7.24, P=0.015) followed by a reduction at 3 months (7.19–6.34 at 3 months, P=0.001). Initial ISI score but neither sex nor age were predictive of outcome.ConclusionsA short programme of CBT can improve sleep, depression and anxiety symptoms in self-referred patients suffering from chronic insomnia with good adherence and maximum benefit in patients with severe insomnia.RésuméObjectifL’insomnie chronique est fréquente, souvent associée à des comorbidités, et son coût est important dans notre système de soins. Son traitement repose encore trop souvent sur les hypnotiques dont les effets secondaires et la dépendance limitent l’utilisation alors que ce sont les thérapies cognitivocomportementales (TCC) qui sont indiquées en première ligne. De nombreuses études ont démontré l’efficacité des TCC dans l’insomnie mais avec une compliance variable : le taux de non-poursuite des programmes de TCC est de 14–40 %. Malheureusement, ces thérapies sont d’accès difficile. D’abord, un manque de thérapeutes, d’où l’idée de développer d’autres modalités, notamment avec des séances en groupe. Les études réalisées sur les groupes impliquent des patients remplissant des critères d’inclusion stricts : insomnie sévère, sans traitement hypnotique et excluant les patients atteints des comorbidités psychiatriques. L’inclusion nécessite donc un entretien détaillé, réalisé par un spécialiste du sommeil, souvent peu accessible en France. Autre difficulté pour l’accès aux TCC de l’insomnie, le système de santé français ne rembourse pas les consultations chez les psychologues. Dans ce contexte et afin d’optimiser la prise en charge, nous avons conçu un programme en Île-de-France qui propose au patient un contact direct et précoce avec un psychologue du sommeil, organise des séances rapprochées dans le temps, privilégie la prise en charge en petits groupes et propose des horaires et des lieux différents sur toute la région. Notre objectif a été de démontrer qu’un programme court de TCC (3 séances en un mois), en groupe, gratuit pour les patients, et sans consultation initiale chez un spécialiste du sommeil, est efficace pour améliorer les symptômes d’insomnie. Parallèlement, nous avons étudié l’évolution des symptômes d’anxiété et dépression qui sont souvent rapportés par les patients insomniaques.MéthodologieÉtude prospective et observationnelle avec suivi à 3 mois. Les patients ont été recrutés directement via le site internet du Réseau Morphée et ont rempli un autoquestionnaire analysé par un médecin coordonnateur afin d’exclure les patients ayant une organicité (apnées du sommeil, syndrome des jambes sans repos ou trouble psychiatrique sévère) nécessitant une prise en charge par un spécialiste. Avant le programme, les patients sont contactés par un psychologue qui précise le contenu des séances. La première séance comporte un volet éducatif sur le sommeil, explique comment utiliser l’agenda du sommeil et se termine sur des consignes de restriction du temps passé au lit. La deuxième séance est axée sur le contrôle de stimulus et l’ajustement de la restriction du temps passé au lit. La troisième et dernière séance précise les objectifs pour l’avenir et aborde les thèmes de restructuration cognitive. L’évaluation comporte l’échelle de sévérité de l’insomnie (ISI), l’échelle de somnolence d’Epworth (ESS), l’échelle de dépression de Pichot et le score d’anxiété de Goldberg.RésultatsQuatre cent quatre-vingt-neuf patients ont été inclus dans des groupes, 474 ont suivi l’ensemble du programme et 154 ont été évalués à 3 mois. Des améliorations significatives de l’insomnie sont constatées : score d’ISI (17,74–14,27 ; p<0,0001) à la fin des séances et à 3 mois (13,78 ; p<0,0001). À la fin des séances 76 % (59/78) des insomnies sévères et 52 % (132/255) des insomnies modérées sont améliorées, ces effets sont maintenus à 3 mois avec 71 % (15/21) des insomnies sévères et 56 % (50/90) des insomnies modérées améliorées par rapport à leur score d’ISI initial. Les scores moyens de dépression et d’anxiété sont améliorés de façon significative : dépression (4,15–3,35 ; p<0,0001) et anxiété (4,52–3,95 ; p<0,0001) à la fin des séances, effet accentué à 3 mois : dépression (3,17 ; p<0,0001) et anxiété (3,62 ; p<0,0001). Cette amélioration des symptômes est liée à une amélioration de l’insomnie : les patients chez qui l’insomnie s’est détériorée n’ont pas eu d’amélioration significative de l’anxiété et de la dépression. La somnolence augmente entre le début et la fin du groupe (6,67–7,24 ; p=0,015) mais elle est suivie par une réduction à 3 mois (7,19–6,34 ; p=0,001) ; elle est en rapport avec les consignes initiales de restriction du temps passé au lit. Les résultats sont indépendants de l’âge et du sexe, mais ils sont liés à l’ISI initial, ainsi ce sont les patients les plus sévères qui répondent mieux au traitement.ConclusionsUn programme court de TCC chez des patients atteints d’insomnie chronique, recrutés directement en soins primaires, améliore l’insomnie et les symptômes de dépression ou d’anxiété avec une bonne compliance au programme. Le bénéfice maximal est observé chez les patients atteints d’une insomnie sévère. La compliance a été excellente par rapport aux autres études.

RésuméLa thérapie cognitive et comportementale (TCC) est reconnue comme efficace pour soigner le trouble obsessionnel compulsif (TOC). Pour maximiser son efficacité, nous avons conçu, dans une démarche participative associant patients et thérapeutes, une TCC « expérimentale » définie par l’adjonction d’un outil psychopédagogique informatisé basé sur une tâche de vérification. Cette étude randomisée en double insu inclut 35 patients atteints de TOC de vérification suivis en TCC « standard » ou « expérimentale » sur le plan clinique et neurocomportemental grâce à une tâche originale de provocation de symptômes avec des photographies neutres, anxiogènes génériques et anxiogènes personnalisées. Les thérapeutes ont apprécié la dimension psychopédagogique de l’outil informatisé. Les deux TCC ont entraîné une amélioration des symptômes équivalente et significative et une diminution de l’anxiété induite par les photographies anxiogènes personnalisées. La réponse à mi-thérapie était prédictive de l’amélioration finale. L’outil informatisé peut fournir un adjuvant thérapeutique bien accepté même s’il n’augmente pas le gain thérapeutique. La tâche de provocation de symptômes utilisant des images personnalisées permit de mettre en évidence l’évolution parallèle des symptômes et des marqueurs neurocomportementaux au cours des TCC. Malgré la difficulté d’augmenter l’efficacité d’une thérapie fondée sur les preuves, les résultats observés à mi-thérapie suggèrent d’explorer précocement les ajustements possibles des stratégies thérapeutiques.

RésuméLa pathologie schizophrénique entraîne non seulement une altération des fonctions psychiques (due à la symptomatologie positive et/ou négative), mais aussi des difficultés sur le plan cognitif (mémoire, attention, fonctions exécutives et habiletés sociales). De plus, 40 à 60 % des patients souffrent de surpoids ou d’obésité (mauvaise hygiène de vie, troubles du comportement alimentaire et prise de psychotropes). L’ensemble de ces difficultés handicape les patients et entrave leur accès à l’autonomie. Dans ce contexte, la création d’un outil thérapeutique – qui pourrait avoir des effets sur certaines fonctions cognitives – prend tout son sens. Ainsi, MODen est un outil d’éducation thérapeutique qui pourrait améliorer les fonctions cognitives et la symptomatologie de l’individu en prenant comme support « l’équilibre alimentaire ». Dans ce programme, les patients encadrés par deux thérapeutes se réunissent une fois par semaine pour une durée de 2 à 4 heures pendant 16 semaines. Sont abordées, les notions d’équilibre nutritionnel, l’organisation des repas ainsi que la réalisation de 4 repas. Nous avons réalisé une étude pilote sur 8 patients souffrant de schizophrénie. Bien que l’amélioration au score total de la PANSS ne soit que tendancielle (0,07), deux des sous-scores de cette échelle se distinguent de manière significative : les symptômes négatifs et la désorganisation (respectivement, p<0,02 ; p<0,02). Une amélioration tendancielle au score de la BECS (p<0,08) est également observée. Ces premiers résultats ainsi que les qualités écologiques de cet outil thérapeutique pourraient constituer un outil de choix dans la prise en charge des personnes souffrant de schizophrénie.

RésuméLes programmes de gestion du stress par les Thérapies comportementales et cognitives (TCC) ont été étudiés dans de nombreux pays et ont montré une efficacité sur la réduction du stress perçu, des symptômes anxieux et de la qualité de vie des patients. Compte tenu du nombre très important de patients susceptibles d’en bénéficier et ne pouvant y accéder, des programmes en self help ont été proposés. Présentés au début sous la forme de livres (bibliothérapie), ces programmes se sont ensuite enrichis de supports informatiques et numériques. Hélas autant les programmes de gestion du stress basés sur les TCC en présentiel que ceux sur support numérique ont été très peu évalués dans notre pays. À notre connaissance, le programme Seren@ctif est le premier programme self help de gestion du stress en français proposé sur support numérique. Nous avons mené une étude de faisabilité de ce programme sur 10 patients répondant au diagnostic de Trouble de l’adaptation avec anxiété selon les critères du DSM IV. Le programme comprend 5 séances hebdomadaires que le patient suit dans notre unité à partir d’un site internet. Il bénéficie d’un contact minimal avec un membre du personnel médical avant et après chaque séance. Il est fourni au patient, dès la première séance une clé USB contenant des vidéos, des fichiers audio, un self help book sous forme de e-guide, des carnets de suivi avec le programme des exercices à réaliser en dehors des 5 séances du module. Le patient est encouragé à pratiquer les exercices 20minutes quotidiennement 5 à 6jours par semaine. La faisabilité du programme a été évaluée par une échelle originale de satisfaction. La symptomatologie anxieuse a été mesurée au moyen de la forme état de l’inventaire d’anxiété de Spielberger State Trait Anxiety Inventory – forme Y (STAI-Y STAI-S). Au terme des 5 semaines du programme, on retrouve de bons résultats en termes d’acceptabilité et d’attractivité. Les scores moyens au questionnaire de satisfaction sont pour tous les items au moins égal à 4 sur 5. Les scores moyens à la STAI-état ont diminué de 53,4 (ET 8,29) à l’inclusion à 44,2 (ET 7,73) en post-intervention. Le programme Seren@ctif mériterait d’être évalué dans le futur de façon contrôlée chez des patients présentant un trouble de l’adaptation avec anxiété afin de juger de son intérêt.

RésuméEn 2013, le DSM-5 a proposé la création d’une nouvelle maladie mentale, le Hoarding disorder (HD), qu’on pourrait traduire par le syndrome d’entassement. La séméiologie française décrit depuis plusieurs années un syndrome dans lequel l’entassement est un point important, il s’agit du syndrome de Diogène. Cet article pose les questions de leurs différences et de leurs points communs. Issu des troubles anxieux, et en particulier des troubles obsessionnels compulsifs, le HD s’en est progressivement détaché, pour devenir un trouble anxieux individualisé. Il se manifeste entre autres par une difficulté majeure à se séparer de possessions, qui s’accumulent ainsi, parfois jusqu’à rendre invivable, voire insalubre, le domicile. L’insight dans ce trouble est variable et certains patients peuvent ainsi présenter les critères diagnostiques du syndrome de Diogène, à savoir l’absence d’appel à l’aide, et un trouble du rapport aux objets, la syllogomanie. Au total, le syndrome de Diogène et le Hoarding disorder pourraient être deux dimensions d’une même entité, l’un représentant la dimension de saleté (squalor) et l’autre la dimension d’entassement (hoarding). Des études cliniques sont indispensables pour avancer dans la compréhension de ces troubles et les soins à apporter aux patients.

RésuméObjectifLa Binge Eating Scale (BES) est un outil utile pour évaluer et dépister l’hyperphagie boulimique chez les sujets obèses, mais n’a jusqu’à présent pas été validé en français. L’objectif de ce travail était de tester les propriétés psychométriques de la version française de la Binge Eating Scale (BES), en établissant sa structure factorielle, sa consistance interne et sa validité de construit en population non clinique et clinique.Matériel et méthodeLa BES a été testée auprès d’une population non clinique (n=553) et de patients obèses morbides candidats à la chirurgie bariatrique (n=63), avec administration concomitante de la Bulimic Investigatory Test, Edinburgh (BITE) pour tester la validité de construit.RésultatsLa BES possède une structure mono-factorielle (expliquant 61 % de la variance en population non clinique et 46 % en population clinique), une très bonne consistance interne (respectivement de α=0,93 et α=0,88) et une très bonne validité de construit vis-à-vis des comportements boulimiques. La validité de construit vis-à-vis du recours à des comportements compensatoires était confirmée en population clinique et chez les sujets obèses ou en surpoids de la population non clinique (p=0,42), mais pas chez les patients normo-pondéraux ou maigres de la population non clinique (p<0,001).ConclusionLa version française de la BES possède des propriétés psychométriques proches de la version originale. La BES est un outil utile pour évaluer et dépister l’hyperphagie boulimique chez les sujets obèses, pouvant notamment être utilisé chez les patients candidats à la chirurgie bariatrique.

RésuméLes travaux en psychologie de la santé considèrent généralement le fait d’exercer du contrôle comme un facteur protecteur. Ce rôle protecteur a également été montré dans le domaine des comportements alimentaires. Cependant, les précédentes études utilisaient soit l’échelle unidimensionnelle de Rotter, soit l’échelle multidimensionnelle spécifique à la santé. Aucune échelle spécifique aux comportements alimentaires n’existe. De plus, la prise en compte des facteurs sociaux dans les précédentes échelles est limitée. En s’appuyant sur des travaux récents, l’objectif de cette étude était de proposer une échelle de locus de contrôle multidimensionnelle, prenant en compte l’environnement social du sportif et de tester sa validité interne. La validité externe de cette échelle a également été testée en relation avec les comportements alimentaires. Les résultats montrent une bonne validité interne et externe de l’échelle et confirment l’importance de la prise en compte des influences sociales. En effet, les 2 sous-dimensions « Entraîneurs, amis » et « Parents, famille » sont celles associées respectivement positivement et négativement aux troubles alimentaires.

RésuméLes psychoses post-ictales correspondent à l’apparition soudaine d’un état délirant aigu de durée brève après une salve de crises épileptiques. L’existence d’un intervalle libre de pleine lucidité après la crise élimine une confusion postcritique délirante. Le syndrome psychotique est de sémiologie protéiforme, associant en proportions variables des symptômes thymiques, des hallucinations et des idées délirantes avec une conscience globalement préservée. Le risque de comportements dangereux auto- ou hétéro-agressifs est élevé. L’évolution se fait vers la régression spontanée des symptômes en une semaine en moyenne, avec ou sans traitement. Le syndrome psychotique complique une épilepsie focale réfractaire évoluant depuis plus de 10ans. L’EEG est utile au diagnostic différentiel : enregistré lors de l’épisode psychotique, il n’est pas différent de l’EEG prépsychotique. Les travaux neurobiologiques montrent que la survenue du trouble dépend d’une vulnérabilité individuelle et s’accompagne d’anomalies structurelles sur l’imagerie morphologique de l’encéphale. La dynamique du trouble a été évaluée par les enregistrements par électrodes profondes et par l’imagerie fonctionnelle.

RésuméLe suicide est un fait de société dont les journalistes se saisissent fréquemment. Or, depuis une cinquantaine d’années, de nombreuses recherches dédiées au traitement médiatique du suicide montrent qu’il n’est pas anodin de communiquer sur le sujet. Par deux effets opposés, le travail journalistique est susceptible d’avoir un impact significatif en termes de santé publique. L’effet Werther est l’effet par lequel la couverture médiatique d’un fait suicidaire risque d’induire une augmentation de la morbi-mortalité par un phénomène d’imitation chez les personnes vulnérables. Au contraire, l’effet Papageno, de mise en évidence plus récente, qualifie le potentiel préventif des médias eu égard au suicide. Forts de ce constat, de nombreux organismes nationaux et internationaux ont édité et diffusé des recommandations à destination des professionnels des média afin de promouvoir un traitement médiatique plus responsable du suicide. En espérant réduire l’EW et favoriser l’EP, ces recommandations tendent à faire revêtir au journaliste un rôle d’acteur de santé publique. Cet article vise ainsi à étudier la mesure dans laquelle il est possible de faire reposer une action de prévention sur les professionnels des médias. En s’appuyant sur une synthèse critique des connaissances actuelles, il montre les enjeux, les opportunités, les limites et les contraintes de ce qui ne peut s’envisager que comme un travail de collaboration entre ces professionnels et les acteurs de la prévention du suicide.

RésuméL’adolescence est une période de modifications cognitives, émotionnelles et comportementales sollicitant des facultés d’adaptation rapides et qui peuvent être source de stress. La puberté précoce est associée à une augmentation du risque de troubles du comportement, à une sexualité plus précoce, à une prévalence plus élevée de dépression et d’anxiété au cours de l’adolescence, en particulier chez les filles. De fait, elle crée un décalage entre les adolescentes et leur groupe de pairs et augmente leur exposition à des situations à risque. Si à l’âge adulte, les troubles comportementaux tendent à s’atténuer, le risque de troubles dépressifs reste significatif. Cette revue de la littérature, après un bref rappel des modifications neurobiologiques, cognitives et comportementales survenant à l’adolescence, propose une synthèse des données récentes relatives aux aspects psycho-comportementaux de la puberté précoce féminine.

RésuméCette revue de littérature porte sur la mentalisation affective de la personnalité limite addictive. La mentalisation affective renvoie à une dimension de la mentalisation ; processus par lequel le sujet interprète ses états mentaux et ceux des autres. La mentalisation affective a été conceptualisée par Lecours et Bouchard (1997). Ces derniers en ont proposé une modélisation, de laquelle découle une méthode d’évaluation empirique (Lecours, 1995). Leur approche permet de dépasser les critiques d’une opérationnalisation trop large du concept de mentalisation (Choi-Kain et Gunderson, 2008 ; Fonagy et Bateman, 2011). Celle-ci a été largement étudiée par Fonagy et Bateman chez les sujets avec troubles de la personnalité ; elle est capitale dans leur compréhension et leur soin (Bateman et Fonagy, 2004). Les recherches sur la mentalisation des sujets avec troubles de la personnalité n’intègrent pas les comorbidités associées, telles que les addictions (Nadeau et al., 1999). Pourtant, la mentalisation et l’addiction entretiennent une interaction réciproque (Allen et al., 2008). L’étude de la mentalisation affective chez la personnalité limite addictive est ici proposée. Ce concept, développé par Sztulman (2010), s’inscrit au-delà des liens de comorbidités entre addictions et personnalités limites, en postulant leur regroupement.

RésuméLes serious games (SG) sont des applications informatiques visant à combiner des aspects utilitaires avec des ressorts ludiques issus du jeu vidéo. Le développement récent des technologies du numérique dans le domaine de la santé mentale permet d’envisager à ces nouveaux supports, une application dans la prise en charge des pathologies psychiatriques. Nous avons réalisé en mai 2014 une recherche des études explorant l’utilisation du SG dans la prise en charge des pathologies psychiatriques. Les publications ont été recensées à partir de la base de données électronique PubMed grâce à une équation de recherche associant les termes Medical Subject Headings (Mesh) suivants : video games, mental disorders, psychotherapy. Les critères d’inclusion étaient : (1) publication en anglais dans un journal avec comité de lecture et (2) utilisation d’un SG à visée thérapeutique dans le cadre de la prise en charge d’une pathologie psychiatrique. Dix références pertinentes ont été retenues d’après nos critères d’inclusion. Ces 10 études mettent en évidence un intérêt certain des SG pour la prise en charge des pathologies psychiatriques. Cependant, la plupart des données actuellement disponibles présentent un faible niveau de preuve et les études contrôlées randomisées sont rares. Les perspectives d’utilisation du SG pour la prise en charge des pathologies psychiatriques s’avèrent toutefois prometteuses que ce soit dans le cadre d’approches globales de pathologies psychiatriques ou d’approches plus ciblées de certains symptômes. Elles pourront s’inscrire dans le cadre des approches dimensionnelles développées actuellement dans le champ de la recherche. Des propositions pour les futurs projets de SG sont également discutées dans cet article.

RésuméDans le contexte de reconstruction durable d’Haïti suite au séisme du 12 janvier 2010, cette recherche analyse les processus de résilience et créateurs des enfants et adolescents haïtiens. Elle examine notamment le rôle de la famille, de l’école, des institutions de soin, des croyances, des réseaux associatifs, de l’État et de la communauté internationale dans l’émergence de ces processus. Ces strates sont considérées comme des moyens humains susceptibles d’aider à l’élaboration des vécus difficiles et à la reconstruction des étayages, la recherche vise principalement à repérer les tuteurs de résilience auprès des enfants et adolescents haïtiens vivant dans des camps de Port-au-Prince et dans les villes avoisinantes les plus touchées suite au séisme du 12 janvier 2010. À partir d’un questionnaire élaboré de manière conjointe avec l’université Lumière Lyon 2 (CRPPC), EDITEC et l’université d’État d’Haïti (UEH) dans le cadre de la recherche, des entrevues individuelles sont menées auprès d’un échantillon de n=1475 enfants : 782 filles et 693 garçons dont 19 % sont âgés de moins de 6ans, 52 % de 6 à 15ans et 29 % de 15 à 20ans. Les résultats d’analyses laissent envisager l’importance de certaines institutions telles que la famille, les lieux de culte les institutions scolaires, les centres de soins, la communauté, etc. Ils révèlent l’existence de corrélation entre certains tuteurs et les différents processus mis en place pour rebondir selon le sexe et le niveau de développement des sujets.

RésuméLa question de la prévention des troubles schizophréniques est généralement envisagée dans la littérature scientifique par le biais du dépistage et de l’intervention précoce. Or ce souci de prévention, pour les usagers, leur entourage, et la société est en réalité motivé par tout un ensemble de questions. Celles-ci ont trait à la révélation de la maladie, à l’accès, à la fiabilité et à la pertinence des soins, au suivi médical, à la disponibilité des soins de réhabilitation, à la qualité de l’aménagement des parcours, à l’accompagnement médico-social et au destin social des personnes atteintes. C’est sur l’ensemble de ces questions qu’un système de prise en charge est attendu pour alléger le « fardeau » global de cette pathologie. Cet article s’efforce de recenser et de mettre en perspective ces questions, auxquelles les patients comme les cliniciens sont souvent successivement confrontés, et de discerner ce que pourrait être pour chacune d’entre elles une intervention correspondant à ce que les membres d’une société comme la nôtre seraient en droit d’attendre de leur système de soins, au regard des moyens disponibles, de l’état de la science, et des aspirations des citoyens. Il soulève également les points qui pourraient mériter discussion, et plaide pour que s’engage un débat sur la politique de santé à mener.

RésuméCertains résidents, atteints de maladies neurodégénératives, manifestent vouloir rentrer chez eux et cherchent à se soustraire du lieu où ils résident, vécu comme lieu d’enfermement. Confrontés aux systèmes de sécurité qui les empêchent de mettre leur vie en danger, ils peuvent alors manifester des comportements agressifs. Afin de comprendre l’ampleur de ces sorties intempestives et leurs répercussions psychiques, les auteurs convoquent, dans un premier temps, l’appareil théorique freudien pour éclairer, au travers de vignettes cliniques, les processus en jeu, les mécanismes mis en place à cet instant. Ils situent leurs réflexions en références à des travaux sur la question pour proposer des pistes thérapeutiques dans la prise en charge de ces patients. L’analyse des accompagnements prodigués insistera sur l’importance d’une clinique ayant pour pierre d’angle la relation à l’Autre. Des pistes thérapeutiques dans la prise en charge de ces états seront dégagées tout au long de cette réflexion.