Intérêt de la mélatonine dans les troubles du sommeil associés à des pathologies neurologiques (société savante)

La mélatonine est une neurohormone synthétisée pendant la nuit dans la glande pinéale, sous l'influence de l'horloge circadienne proche de 24 heures, remise à l'heure chaque matin par l'exposition à la lumière. Sa sécrétion dépend du cycle obscurité/lumière. Mais celle-ci diminue avec l'âge, et encore plus chez les insomniaques, chez les personnes présentant des troubles cognitifs légers (MCI) et chez les malades d'Alzheimer, rappellent le Dr Marie-Françoise Vecchierini de l'Hôtel-Dieu à Paris (AP-HP) et ses collègues dans la revue de la SFMRS, Médecine du sommeil.

Une mélatonine exogène a pu être facilement synthétisée, sous une forme à libération immédiate, qui est utilisée comme chronobiotique dans les troubles du rythme circadien veille/sommeil, et sous une autre à libération prolongée, qui mime le métabolisme physiologique. Cette dernière a été approuvée par l'Agence européenne du médicament (EMA) pour le traitement de l'insomnie primaire chez les personnes de 55 ans ou plus (Circadin*, Neurim Pharmaceuticals).

Les chercheurs ont passé en revue les données de la littérature sur l'usage de la mélatonine dans quelques maladies neurologiques et l'insomnie.

Globalement, il apparaît qu'un traitement par mélatonine "peut avoir des effets bénéfiques" sur les troubles du sommeil des patients avec une démence d'Alzheimer modérée à sévère "en améliorant la qualité du sommeil et en régularisant le rythme veille/sommeil sans modifier significativement les fonctions cognitives et sans effet secondaire notamment sérieux", avec un niveau de recommandation de grade A.

"Un traitement au tout début de la maladie et un traitement prolongé (plus de 4 semaines) est plus efficace", poursuit la SFMRS. Le type et la posologie de mélatonine doivent être précisés, en prenant en considération le type des troubles du sommeil (insomnie ou troubles du rythme veille/sommeil). La photothérapie semble agir en synergie avec la mélatonine, ajoute-t-elle.

La mélatonine peut également être prescrite aux patients avec un MCI "pour améliorer la latence d'endormissement, le sommeil et la qualité de la veille sans effet secondaire sérieux", avec un niveau de recommandation de grade A.

Donnée régulièrement peu de temps avant le coucher, elle est également efficace dans les troubles du comportement au cours du sommeil paradoxal "sur les épisodes cliniques et polysomnographiques des épisodes de sommeil paradoxal sans atonie", avec un niveau de grade B. Les experts suggèrent même de tester la mélatonine en raison de son bon profil de sécurité avant le clonazépam.

Chez les patients atteints de maladie de Parkinson, les experts considèrent que les données sont insuffisantes pour formuler des recommandations mais compte tenu de la bonne tolérance de la mélatonine, elle "peut être essayée comme traitement".

En revanche, comme traitement prophylactique des céphalées primaires et traitement d'appoint de l'épilepsie, les preuves scientifiques manquent.

Dans l'insomnie primaire ou non comorbide, la mélatonine à libération immédiate n'est pas indiquée. En revanche, la forme à libération prolongée à la dose de 2 mg, une à deux heures avant le coucher, pendant 3 semaines à 3 mois "diminue subjectivement et objectivement la latence d'endormissement, améliore la qualité du sommeil, la vigilance le matin et la qualité de vie sans effet secondaire sérieux et sans symptômes de sevrage à l'arrêt du traitement", avec un niveau de grade A. Une durée de traitement plus longue entraîne une amélioration plus importante du sommeil, ajoute la société savante.

Elle rappelle que l'hygiène du sommeil, les traitements comportementaux et cognitifs restent les principaux outils thérapeutiques dans l'insomnie.

Un traitement efficace des troubles du rythme veille/sommeil

Dans un autre article, la SFMRS formule des recommandations sur l'usage de la mélatonine comme chronobiotique dans les troubles circadiens du rythme veille/sommeil, précisément le syndrome de retard de phase, le rythme hypernychtéméral et le "jet lag". Les données sont insuffisantes dans les autres troubles, indiquent les chercheurs.

Ainsi, la forme à libération immédiate est un traitement efficace et bien toléré dans le syndrome de retard de phase chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte, atteints ou non de troubles de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), avec un niveau de grade A. Toutefois, la posologie n'est pas clairement établie.

Dans le syndrome hypernycthéméral (ou rythme en libre cours ou rythme veille-sommeil différent de 24 heures), la mélatonine à libération immédiate est recommandée pour "stabiliser l'horloge biologique et améliorer la qualité du sommeil".

La mélatonine peut également "alléger les symptômes du décalage horaire en particulier pour les vols en direction de l'Est à partir de 5 fuseaux horaires et pour un séjour de plus de 3 jours consécutifs (grade A)".

De manière générale, "la mélatonine exerce simultanément une action chronobiotique dont l'ampleur dépend du moment d'administration et une action soporifique qui dépend de la posologie" et ces deux paramètres doivent être pris en compte lors de la prescription, souligne la SFRMS.

"En cas d'administration à un moment circadien inadapté, la mélatonine peut être inefficace voire majorer le trouble du rythme circadien sous-jacent. Pour cette raison, il est essentiel avant de débuter un traitement par la mélatonine, de caractériser le rythme veille/sommeil au minimum par un agenda du sommeil et lorsque cela est possible, par une actimétrie et enfin dans les formes complexes, de recourir à une mesure du début d'ascension de la sécrétion de mélatonine en faible intensité lumineuse (DLMO)", précise-t-elle.

Les experts appellent aussi à la vigilance concernant de possibles interactions médicamenteuses (warfarine, fluvoxamine, cimétidine, carbamazépine, rifampicine) et une modification de la biodisponibilité avec le tabagisme. Ils soulignent enfin que l'hygiène de sommeil et les mesures comportementales demeurent "la base fondamentale du traitement des troubles du rythme circadien de veille/sommeil".

(Médecine du sommeil, éditions en ligne des 5 mai et 29 avril)

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