TDAH : les agonistes alpha2-adrénergiques pourraient avoir un intérêt chez les très jeunes enfants

Le TDAH est diagnostiqué chez environ 2,4% des enfants américains d'âge préscolaire (entre 3 et 5 ans aux Etats-Unis -pays où le diagnostic de TDAH est plus fréquemment posé qu'en France, ndlr). Le stimulant méthylphénidate est recommandé comme traitement de première intention. Cependant, jusqu'à 25% des enfants d'âge préscolaire atteints de TDAH sont traités par des médicaments de la classe des agonistes α2-adrénergiques.

Quelques études ont suggéré que les agonistes α2-adrénergiques en monothérapie seraient bénéfiques chez les enfants plus âgés et les adolescents atteints de TDAH. Toutefois, l'efficacité de ce traitement n'a pas été démontré dans la tranche d'âge des très jeunes enfants alors que le nombre de prescriptions augmente.

Par ailleurs, si d'autres études ont mis en évidence l'efficacité du méthylphénidate dans la réduction des symptômes du TDAH, elles ont aussi démontré la survenue d'effets indésirables non négligeables comme l'irritabilité, les changements d'humeur ou encore une déprime des enfants. D'où l'intérêt d'un traitement alternatif potentiel.

Elizabeth Harstad, du Boston Children’s Hospital aux Etats-Unis et ses collègues ont comparé l'efficacité des deux agonistes α2-adrénergiques - guanfacine et clonidine - par rapport aux deux stimulants - méthylphénidate et amphétamine- traditionnellement prescrits chez les jeunes enfants atteints de TDAH.

Ils ont réalisé une étude rétrospective à partir des dossiers de santé électroniques de 497 enfants âgés de 3 à 5 ans américains atteints de TDAH et traités entre 2013 et 2017. L'âge médian était de 5,1 ans lorsqu'ils ont commencé le traitement par les agonistes α2-adrénergique ou les stimulants. Au total, 35% des enfants ont suivi un traitement via l'un des deux agonistes α2-adrénergiques pour une durée médiane de 136 jours et 65% un traitement par l'un des deux stimulants pendant une durée médiane de 133 jours.

Les critères de jugement principaux étaient l'amélioration des symptômes du TDAH et la survenue d'effets indésirables.

Globalement, les deux traitements ont montré des améliorations chez les enfants. Ainsi les traitements par agonistes α2-adrénergiques prescrits en première intention ont été associés à une amélioration de la pathologie chez 66% des enfants contre 78% chez ceux sous stimulants.

Dans le détail des différents médicaments, la guanfacine a été associée à une amélioration de la pathologie chez 64% des enfants traités, la clonidine, 84%, le méthylphénidate, 80% et les amphétamines, 64%.

Toutefois, si le méthylphénidate montre la meilleure efficacité sur les symptômes, les effets secondaires ont été plus nombreux et sévères dans la classe des stimulants. Ainsi, une irritabilité et des sautes d'humeur ont été observées chez 50% des patients sous stimulants contre 29% chez ceux sous agonistes α2-adrénergiques. La perte de l'appétit était le second effet indésirable le plus rapporté: 38% des jeunes sous stimulants contre 7% chez ceux sous agonistes α2-adrénergiques. D'autres effets négatifs comme la difficulté à s'endormir (21% vs 11%) ou la survenue de maux de ventre (13% vs 5%) ont été signalés.

Le seul effet indésirable plus conséquent chez les patients traités par les agonistes était la somnolence diurne (38% vs 3% dans le groupe sous stimulants).

Les chercheurs estiment qu'"il s'agit de la première étude sur la réponse médicamenteuse et les effets indésirables d'enfants d'âge préscolaire traités par des agonistes α2-adrénergiques et des stimulants", notent-ils. Ces résultats suggèrent aussi qu'aux Etats-Unis, "les pédiatres initient fréquemment un traitement par agoniste α2-adrénergique à cet âge malgré les recommandations cliniques en faveur du méthylphénidate […]. Les cliniciens peuvent préférer commencer avec ce traitement en raison de l'inquiétude concernant les effets indésirables avec les stimulants", ajoutent-ils.

Des recherches supplémentaires, à partir d'essais cliniques randomisés, sont nécessaires pour évaluer plus précisément l'efficacité des agonistes α2-adrénergiques, comparés aux stimulants, notamment chez d'autres enfants atteints du spectre autistique ou de déficience intellectuelle.

Dans un éditorial consacré au sujet, Tanya Froehlich de l'université de Cincinnati dans l'Ohio estime que ce travail est le premier "à combler le vide dans la base de données sur les traitements médicamenteux pour les enfants d'âge préscolaire atteints de TDAH". Toutefois, elle a souligné plusieurs limites comme le fait que l'étude n'était pas randomisée pour l'attribution du traitement et que la préférence des cliniciens a pu influencer leur prescription et la perception de la réponse médicamenteuse.

Elle précise qu'actuellement, les sociétés savantes américaines de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent recommandent un traitement avec des agonistes α2-adrénergiques pour les jeunes enfants atteints de TDAH qui ne répondent pas ou ne tolèrent pas un traitement par stimulants ou dans des scénarios cliniques spécifiques tels que l'irritabilité sévère et le trouble oppositionnel.

Par ailleurs, elle fait remarquer qu'une seule série de cas décrivant une amélioration symptomatique des agonistes α2-adrénergiques chez les enfants préscolaires a été publiée mais que cette quasi-absence de données n'a pas empêché leurs prescriptions par les praticiens, parfois même plus que le méthylphénidate dans certaines populations.

(JAMA, publication en ligne le 4 mai)

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