Psychiatrie clinique, biologique et thérapeutique

L'isolement et la contention des patients accueillis aux urgences générales, une "préoccupation majeure" du CGLPL

Publié le mercredi 22 décembre 2021

PARIS, 8 décembre 2021 (APMnews) - Les pratiques d'isolement et la contention de patients "agités" qui peuvent être pratiquées dans les services d'accueil et d'urgence (SAU) des hôpitaux généraux "par précaution ou à défaut d'équipement adapté" sont une "préoccupation majeure" du contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL), a-t-il expliqué dans un rapport portant sur "l'arrivée dans les lieux de privation de liberté".

Le CGLPL explique dans ce rapport de 57 pages, comprenant 56 recommandations, que "l'entrée dans les lieux de privation de liberté, souvent imprévue, s'effectue dans des temps abrégés, accentuant la brutalité de la rupture et l'intensité du 'choc de l'enfermement'".

"Mais ce temps abrégé n'est pas un passage direct du 'dehors' au-'dedans' : au contraire, il implique le passage préalable par des lieux que l'on peut dire de 'court séjour'", par exemple les urgences des hôpitaux généraux, "et sans lesquels on ne peut comprendre les conditions de l'entrée, ensuite, dans les lieux de 'long séjour'", retrace le CGLPL.

Rappelant que "l'admission en soins sans consentement dans un établissement de santé mentale passe majoritairement par les services d'accueil et d'urgence (SAU) des hôpitaux généraux", le CGLPL alerte sur "deux préoccupations majeures" concernant ces services.

"La première concerne, précisément, l'aspect 'entonnoir' de ces services, confrontés à un flux d'autant plus difficile à absorber que la présence psychiatrique se clairsème, et qui sont conduits à privilégier la rapidité du 'transit' sur le respect de la dignité et des droits des patients", pointe le CGLPL.

"La demande d'admission en soins sans consentement est ainsi trop souvent vue comme la solution la plus efficace pour faire hospitaliser un patient agité pour la gestion duquel un service d'urgence n'est pas adapté", ajoute-t-il, et cela alors même que ces patients "auraient pu consentir à une admission en soins libres ou à des soins en ambulatoire", si "on avait pris les moyens matériels et humains de gérer la crise".

Le CGLPL recommande donc "outre le développement des possibilités de prise en charge des personnes en crise en dehors de l'hôpital", de "substituer une offre de soins à l'actuel objectif d'orientation".

Pour lui, "la filière des urgences psychiatriques doit permettre une prise en charge en hospitalisation spécialisée de courte durée, de 48 à 72 heures, en coordination avec les urgences générales et leur plateau technique, où les patients doivent pouvoir bénéficier d'un examen somatique complet". Certains établissements le font déjà, note-t-on.

La seconde préoccupation majeure concerne "les pratiques d'isolement et de contention", qui peuvent être pratiquées aux urgences générales "par précaution ou à défaut d'équipement adapté comme une chambre d'apaisement".

"Or, d'une part, ces mesures sont parfois décidées [...] par des urgentistes sans validation ultérieure par un psychiatre", et "d'autre part, [elles] ne sont, dans la majorité des services d'urgence, pas tracées", ce qui va à l'encontre des dispositions du code de la santé publique.

"Par ailleurs, ces mesures sont souvent mises en oeuvre dans des locaux qui ne sont pas adaptés à des patients en crise et pour des durées qui ne sont pas limitées à cette crise", et "alors que les contre-indications somatiques à l'isolement doivent être détectées, un examen somatique n'est pas toujours pratiqué lors du placement", ajoute-t-il.

"Les services d'urgence doivent disposer d'un espace d'apaisement spécifique aux patients agités", préconise le CGLPL. "Toute décision d'isolement ou de contention doit y être précédée d'un examen du patient par un médecin généraliste ou par un urgentiste et doit, lorsqu'elle est prise par ces derniers, être validée par un psychiatre dans le délai d'une heure, après une rencontre avec le patient. Elle doit être tracée dans le dossier médical du patient et sur un registre spécifique."

Les procédures exceptionnelles devenues "principaux mode d'entrée"

Dans ce rapport, le CGLPL constate également que, dans "la plupart" des établissements de santé mentale, "les procédures d'admission sur décision du directeur de l'établissement en cas de péril imminent pour la santé de la personne (SPI) et 'en cas d'urgence, lorsqu'il existe un risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade' (SDTU) sont aujourd'hui prépondérantes parmi les admissions sur décision du directeur de l'établissement".

C'est le cas à l'établissement public de santé Alsace-Nord (Epsan) à Brumath où les deux premières procédures comptent respectivement pour 46% et 29% des admissions sur décision du directeur de l'établissement, alors que "seulement 25%" de ces admissions sont réalisées "selon la procédure ordinaire".

Les deux premières procédures, "prévues par le législateur pour faire face à des circonstances exceptionnelles", sont devenues "les principaux modes d'entrée en soins sans consentement sur décision du directeur de l'établissement", déplore le CGLPL.

Selon lui, la "situation [est] d'autant plus problématique que, s'agissant des admissions SPI (qui représentent à elles seules, en 2018, 24% des admissions en soins sans consentement), la procédure est trop souvent conduite dans des conditions juridiquement irrégulières, la garantie prévue par la loi tenant à ce que le médecin qui établit le certificat d'admission n'exerce pas dans l'établissement n'étant pas toujours respectée".

Le CGLPL rappelle ici qu'"on estimait en 2019 le nombre total de patients et de journées d'hospitalisation en soins sans consentement, tous types de mesures confondus, à respectivement 122 638 et 4 087 349".

Réserver les délégations de signatures à certains professionnels

Dans le reste du rapport, le CGLPL formule différentes recommandations à destination des établissements autorisés en psychiatrie, et qui accueillent des patients en soins sans consentement.

Le CGLPL recommande ainsi que "les patients en soins sans consentement admis en hospitalisation sans avoir été préalablement examinés par un urgentiste doivent bénéficier d'un examen somatique complet". Il appelle pour cela à clarifier l'article L3211-2-2 du code de la santé publique, "dont la rédaction est aujourd'hui ambiguë", pour que soit précisé "que cet examen doit être effectué par un médecin généraliste".

Le contrôleur rappelle aussi que "les décisions d'admission en soins sans consentement" dans ces établissements "doivent être signées dès le début de l'hospitalisation, y compris durant les week-ends et jours fériés" et que "la date de leur signature doit correspondre à la réalité".

Il pointe que "les délégations de signature pour les décisions d'admission en soins sans consentement prises au nom du directeur de l'hôpital doivent être réservées aux personnes en mesure d'exercer un contrôle effectif des propositions faites par les médecins".

Alors que la "phase d'arrivée du patient" se termine par l'élaboration d'un "projet personnalisé de soins", le CGLPL constate que ce document n'est pas toujours remis et discuté avec l'arrivant. "Faute de formalisation dans un document écrit et d'explicitation, les patients ignorent souvent l'existence" de ce projet de soins, qui est pourtant un outil "de nature à favoriser la nécessaire adhésion aux soins". Il recommande de remédier à ces insuffisances.

Le CGLPL pointe également, dans ce rapport, l'insuffisance de l'information délivrée au patient faisant l'objet d'une mesure de soins sans consentement en psychiatrie, du fait notamment "d'un manque de volontarisme" de la part des hôpitaux psychiatriques et demande la mise en place de "directives nationales" afin de mettre un terme à la mise sous contention systématique des personnes détenues admises en soins psychiatriques sans consentement pendant leur transport.

Ce rapport, publié aux éditions Dalloz, sera disponible sur le site du CGLPL mercredi 19 janvier 2022.

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