Plusieurs recommandations et guides prévus pour améliorer la prise en charge de la douleur chronique

Alors que la journée mondiale de la lutte contre la douleur se tenait le 18 octobre dernier, et que l'élection présidentielle se déroule dans 6 mois, la SFETD a voulu dresser un état des lieux et lancer un appel "à agir en urgence pour revoir les stratégies de prise en charge de la douleur en ville comme à l'hôpital", a indiqué sa présidente, le Pr Valéria Martinez, anesthésiste à l'hôpital Raymond-Poincaré (AP-HP) à Garches (Hauts-de-Seine).

Elle s'est félicitée que le ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, ait reconnu "la pertinence" des propositions formulées par les professionnels et les patients et demandé à son cabinet d'engager "un travail sérieux" dans un message enregistré pour l'ouverture d'un colloque organisé le 18 octobre au ministère.

En attendant que le gouvernement mette en place "des mesures concrètes pour une politique solide et pérenne" en 2022, la société savante a poursuivi son travail, notamment pour continuer à bâtir un parcours de soins pour les douloureux chroniques.

Il existe "une filière idéale" de prise en charge de la douleur chronique mais "le parcours du patient, son vécu", c'est en réalité qu'il y "chemine" : "il y entre, il en sort… c'est un système complexe et cloisonné, difficile à comprendre aussi pour les professionnels de santé", a souligné le responsable du groupe de projet spécifique pour la société savante, le Dr Gérard Mick du CH de Voiron (Isère), intervenant en visioconférence.

Un groupe de travail a été mis en place avec la Haute autorité de santé (HAS) pour élaborer, en partenariat aussi avec le collège de médecine générale (CMG), un guide proposant aux professionnels "des méthodes, des processus, des outils pour les aider à mettre en place des organisations nouvelles". La SFETD souhaite une publication d'ici la fin de l'année, bien avant l'échéance annoncée du printemps 2022.

Pour ces patients douloureux chroniques, il faut une "approche intégrative, biopsychosociale, multimodale", qui soit mise en oeuvre par une équipe pluridisciplinaire, avec une "articulation efficace entre la ville et l'hôpital" et "l'organisation territoriale est un point clé", a poursuivi le Dr Mick.

Les équipes de soins primaires, ainsi que les maisons ou les centres de santé, en articulation avec les professionnels de second recours, les médecins spécialistes de ville, représentent "la porte d'entrée" de ces patients, ainsi que ceux qui présentent une douleur aiguë persistante, en voie de chronicisation.

Ils constituent "le premier niveau du parcours de soins". Il faut s'appuyer sur ces professionnels pour organiser une "réunion de concertation pour définir des objectifs partagés" et en parallèle, les quelque 245 structures douleur chronique labellisées travaillent en coordination.

Ancrées dans un territoire, situées dans un hôpital, ces structures "ne viennent pas remplacer les professionnels de ville mais les compléter en leur proposant des outils, des méthodes, des formations, ainsi qu'un accompagnement" grâce aux moyens dont elles disposent, notamment dans le numérique en santé, comme la télé-expertise.

Alors que le gouvernement développe l'ambulatoire, il faudra que la mise en place d'un tel parcours de soins s'accompagne notamment d'une valorisation des consultations complexes en ville et des concertations pluridisciplinaires par télémédecine afin de favoriser les bonnes pratiques et les collaborations efficientes, a indiqué le Pr Martinez à APMnews.

Un guide de bon usage des opioïdes début 2022

D'autres outils doivent être mis à disposition en 2022 pour améliorer la prise en charge de la douleur, comme des recommandations de bonnes pratiques professionnelles demandées par la direction générale de la santé (DGS) à la HAS, attendues "début 2022", a poursuivi la vice-présidente de la SFETD, le Dr Sylvie Rostaing de l'Institut du cancer Avignon Provence (Vaucluse).

Ce document portera sur le "bon usage des opioïdes" dans le traitement et la prévention de la douleur, ainsi que la prise en charge du trouble de l'usage de ces médicaments et des surdoses, et viendra compléter différentes mesures déjà prises par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) en 2019, puis plus récemment sur les modalités de prescription de plusieurs médicaments.

La situation américaine et canadienne a mis la France en alerte. Une hausse de la consommation d'opioïdes et du mésusage a également été observée, mais sans aucune mesure avec la situation outre-Atlantique. "Il ne faut pas non plus tomber dans l''opiophobie'", a averti le Dr Rostaing.

"Le recours aux opioïdes a contribué grandement à l'amélioration de la prise en charge de la douleur en France et il faut préserver cet acquis, donc mettre l'accent sur le respect de la réglementation et le bon usage, accompagner les prescripteurs dans les bonnes indications et favoriser des thérapies non médicamenteuses."

Il s'agit aussi de bien identifier les personnes à risque de développer un mésusage en post-opératoire. Malgré l'absence de données en France sur ce point précis, le virage ambulatoire implique une prescription d'opioïdes à des patients qui parfois n'en ont jamais pris, a pointé le Pr Martinez.

La SFETD appuie également la mise à disposition de la naloxone, antidote en cas de surdose d'opioïdes. Mais "il est important d'évaluer la pertinence de ce produit et ne pas effrayer les patients avec", au risque qu'ils évitent de prendre leur traitement opioïde. "C'est une fausse sécurité et il faut travailler sur le bon usage et dépister les patients à risque, qui restent une minorité", a commenté sa présidente auprès d'APMnews.

Elle a également annoncé le lancement en novembre d'un serious game sur cette thématique à destination des médecins généralistes, pharmaciens d'officine et infirmières libérales.

Concernant les médicaments antalgiques, le Dr Rostaing a par ailleurs évoqué la problématique de l'usage hors AMM, se félicitant de la mise en place de la réforme de l'accès précoce et compassionnel en juillet. La SFETD continue de travailler avec l'ANSM et la direction générale de l'offre de soins (DGOS) pour que les structures douleur chronique soient progressivement en conformité avec l'usage de ces médicaments hors AMM, notamment en hôpital de jour.

Des échanges ont également été initiés cette année avec la société savante spécialisée dans la douleur de l'enfant Pédiadol et l'ANSM pour trouver des solutions à l'utilisation hors AMM d'antalgiques chez le jeune enfant en particulier.

Les présentations ne sont pas adaptées, obligeant les soignants et parfois les parents à manipuler les produits, avec un risque d'erreurs, a rapporté le Dr Sophie Dugué de l'hôpital Armand-Trousseau à Paris (AP-HP), responsable de la commission pédiatrique de la SFETD. Il existe aussi un risque de recul du traitement de la douleur aiguë dans cette population, a-t-elle ajouté.

Des recommandations pour des techniques de neurostimulation

Concernant des approches non médicamenteuses de la douleur chronique, la SFETD travaille à la rédaction d'un consensus d'experts sur la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) pour début 2022, a indiqué la responsable de la commission neuromodulation, le Dr Caroline Colomb du CH de Ploërmel (Morbihan).

Il s'agira d'"harmoniser les pratiques" en proposant des recommandations techniques de sécurité et des protocoles thérapeutiques (caractéristiques de la bobine, site de stimulation, fréquence, intensité et nombre de stimulations par séance, nombre de séances de la cure initiale et modalités d'entretien en cas de bonne réponse).

L'objectif est d'intégrer la rTMS dans le parcours de soins et pour cela, obtenir son inscription dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) en vue de son remboursement par l'assurance maladie. La SFETD avait organisé mardi un séminaire pour y réfléchir, s'appuyant sur les avancées réalisées notamment dans les douleurs neuropathiques et les douleurs nociplastiques (fibromyalgie, syndrome douloureux régional complexe).

La SFETD travaille aussi avec ses commissions infirmières et psychologues ainsi que la Société française de neuromodulation (SFNM) sur un guide de bonne pratique clinique de la neurostimulation implantée à visée antalgique. Il va actualiser des recommandations de la HAS de 2014 pour positionner la stimulation implantée dans le parcours de soins coordonnés, a poursuivi le Dr Colomb.

Cette option thérapeutique des douleurs neuropathiques chroniques réfractaires, principalement les lomboradiculalgies post-opératoires, reste encore mal connue. L'offre sur le territoire reste inégale et les délais d'attente peuvent être de 10 ans car "il faut repérer les patients, connaître les indications de ce traitement, les adresser aux structures douleur qui doivent aussi vérifier que les patients sont de bons candidats".

Ce document est aussi attendu pour début 2022.

Source :