Psychiatrie clinique, biologique et thérapeutique

Psychiatrie : trop d'hospitalisations, trop longues, trop récurrentes, et pas assez de suivi (Cour des comptes)

Mis à jour le mercredi 3 mars 2021

L’organisation des soins en psychiatrie et en santé mentale apparaît déficiente sous plusieurs aspects : taux élevés d’hospitalisations inadéquates, réhospitalisations fréquentes et souvent sous contrainte, entrées par les urgences, rareté des suivis à domicile, et enfin, importance des sorties d’hospitalisation sans continuité des soins, amenant à des ruptures de parcours dommageables pour les patients.

PARIS, 16 février 2021 (APMnews) - Les établissements accueillant des patients psychiatriques hospitalisent trop, sur des durées trop longues, ré-hospitalisent trop, et ne font pas assez de suivi, juge la Cour des comptes dans son rapport "Les parcours dans l'organisation des soins psychiatriques".

"Au total, l’organisation des soins en psychiatrie et en santé mentale apparaît déficiente sous plusieurs aspects : taux élevés d’hospitalisations inadéquates, ré-hospitalisations fréquentes et souvent sous contrainte, entrées par les urgences, rareté des suivis à domicile, enfin, importance des sorties d’hospitalisation sans continuité des soins, amenant à des ruptures de parcours dommageables pour les patients", assène la Cour des comptes.

"Ces défaillances sont les conséquences de l’absence d’organisation de l’offre par niveaux de spécialisation, en fonction des besoins. Cette absence conduit le système de soins spécialisés à être submergé par une multitude de demandes, dont certaines pourraient pourtant être traitées dans une autre partie du système de soins, pour lui permettre de recentrer son activité sur les patients qui nécessitent des soins de psychiatrie", résume-t-elle.

Dans le détail, la Cour s'intéresse notamment aux hospitalisations à temps complet, qu'elle définit comme "l’hospitalisation classique, dite 'à temps plein', mais aussi des formes alternatives, comme les appartements thérapeutiques ou les accueils familiaux thérapeutiques (auparavant dénommés placements familiaux)".

Elle rapporte qu’"entre 1981 et 1991, en France, le nombre de patients hospitalisés à temps complet en psychiatrie, chaque année, dans un établissement sanitaire, est passé de 475 000 (soit 8,8 pour 1 000 habitants) à 250 000 (soit un taux de 4,3/1 000), ce qui traduit le résultat d’une politique de 'désinstitutionalisation'". Mais "il était remonté en 2018 à 340 000 patients, soit un taux qui a augmenté jusqu’à 5,4 et même 6,4/1 000 pour les adultes", s'inquiète-t-elle.

Parmi ces 340 000 patients hospitalisés à temps complet en 2018, 268 000 l'ont été "en établissements publics ou établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) et 94 000 en établissements privés à but lucratif, dans 552 structures psychiatriques, dont 63% ont une activité exclusive de psychiatrie".
Parmi eux, "82 000 patients ont été hospitalisés sans consentement dans les établissements, publics ou Espic pour l’essentiel".

De plus, "entre 1981 et 1991, la durée moyenne d’hospitalisation par patient et par an avait considérablement baissé, de 300 à 50 jours. En 2018, cette durée était de 54 jours, comme en 2014 : elle avait ainsi un peu augmenté, selon les données de la direction générale de la santé (DGS) et des services statistiques", complète-t-elle.

Parallèlement, "le nombre de patients vus au moins une fois dans l’année en psychiatrie a été multiplié par trois entre 1991 et 2018, passant de 800 000 à 2,2 millions (dont 1,8 exclusivement en ambulatoire)", note-t-elle. "Cette augmentation s’explique en grande partie par une prise en charge croissante de troubles modérés ou de détresses psychologiques (25% environ de ces patients ne seront vus qu’une fois)."

La Cour des comptes souligne que "les cliniques prennent en charge une part plus importante de patients anxieux, dépressifs ou souffrant d’addictions", et qu’"à l’inverse, la prise en charge des patients souffrant de troubles psychotiques ou de la personnalité est plus fréquente au sein des établissements publics, spécialisés en psychiatrie ou polyvalents". Les Espic ont une patientèle "assez proche de celle des établissements publics", mais avec une part significative qui "ne relève pas du champ des maladies psychiatriques: démences (en particulier pour les personnes de plus de 65 ans) ou retards mentaux".

Une "absence de 'portes d'entrée' dans les soins"

La Cour des comptes relève qu’"en l’absence de 'portes d’entrée' dans les soins, identifiées en fonction des troubles et des besoins correspondants, la complexité de l’offre et son absence de gradation nuisent à sa compréhension par les patients et les médecins".

Elle souligne aussi le risque, "difficile à évaluer précisément", de "la perte d’efficience". "Les critiques récurrentes sur le manque de moyens invitent à poser la question, sinon du niveau, du moins des évolutions, qui vont de pair avec une volonté affirmée de renforcer la pertinence et donc l’efficience des soins".

"La permanence dans le temps [du] phénomène d’hospitalisations de longue durée, jugées inadéquates par les cliniciens, est l’indice d’une difficulté structurelle à trouver des solutions d’aval (au sein d’établissements ou de services médico-sociaux ou, plus difficilement encore, dans des logements supervisés, avec le soutien de visites à domicile quand c’est nécessaire)", estime-t-elle.

"Plus de 17 000 patients ont connu un séjour hospitalier de plus de 272 jours sur l’année 2018, déjà engagé l’année précédente. En termes de journées, la proportion est beaucoup plus significative puisque ces longs séjours représentent presque un tiers (32,6%) des journées totales en hospitalisation complète pour les adultes de 18 à 65 ans, ce qui constitue une pression considérable sur la disponibilité en lits", écrit-elle.

"Les patients hospitalisés en longue durée sont, pour 45%, des patients psychotiques, selon les calculs de la Cour. On peut ainsi mettre en relation la difficulté à trouver des solutions durables d’aval 'dans la communauté' (avec un logement supervisé, par exemple) et le faible développement des actes ambulatoires dits 'd’accompagnement', qui permettent de réinsérer les patients. En France, cela représentait en 2018 un peu plus de 600 000 actes, sur un total de 16 millions d’actes en psychiatrie", calcule-t-elle.

Journée d'hospitalisation 2018 à temps complet par diagnostic et par âge

La Cour des comptes se penche aussi sur "la part des patients en sortie d’hospitalisation qui ne reçoivent pas de soins spécialisés en psychiatrie nécessaires dans un délai de deux mois", qui est, selon elle, "un indicateur permettant d’apprécier le degré de continuité des soins".

Elle rapporte que cet indicateur "est de 5% au Royaume-Uni, de 4% en Italie, dans le secteur de Vérone, de 9% en Allemagne, de 15% en Belgique et de 21% en Pologne". Selon ses calculs, "cet indicateur semble plus élevé en France, atteignant 26,3% dans le secteur public et les Espic, y compris en comptabilisant les visites aux psychiatres libéraux, qui représentent un cinquième de ces suivis", toujours selon ses calculs.

"On note qu’ils ne sont que 5,7% dans les cliniques privées à but lucratif, où les filières établissements-psychiatres libéraux sont bien établies et permettent un suivi plus systématique", même s’"il convient cependant de prendre en compte également les différences dans les patientèles".

"Le taux élevé de 'non-suivi spécialisé' des établissements publics et Espic après une hospitalisation peut résulter de plusieurs causes : les rendez-vous n’ont pas été programmés lors de la sortie du patient (ce qui est contraire aux 'bonnes pratiques'), plus fréquemment, le patient a eu un rendez-vous mais ne l’a pas honoré. Dans la plupart des cas, pourtant, aucune relance ni visite à domicile, ni même contact téléphonique, ne sont mis en place", regrette-t-elle.

Délai de suivi à la sortie d'hospitalisation

 

Dans ce contexte, elle note "un nombre trop faible de visites à domicile pour les patients souffrant des troubles les plus sévères".

"Des taux de ré-hospitalisation élevés et non suivis"

La Cour s'attarde sur un autre indicateur "important de la qualité des soins": les taux de ré-hospitalisation.

Elle "a essayé de les évaluer pour l’ensemble des diagnostics à partir des patients dont l’hospitalisation a commencé et s’est terminée en 2018 et par conséquent dont la période de suivi est tronquée (tous ne sont pas suivis sur un an)". Et "elle a constaté sur cette période un taux de réhospitalisation atteignant déjà 44% pour les patients psychotiques, dont la moitié l’ont été à deux reprises sur la même période".

"Un autre signal potentiel sur le caractère inadéquat des soins est le taux de soins sous contrainte pour les hospitalisations à temps complet", ajoute-t-elle. "Pour l’année 2018, les données nationales montrent que 80 420 patients, soit 26,1% des patients hospitalisés à temps complet, l’ont été au moins une fois dans l’année sous contrainte", ce taux étant de 41,2% pour les patients psychotiques.

Jugeant qu'une "gradation des soins" est "nécessaire pour la mise en place de parcours efficaces", la Cour formule sept recommandations.

Cour des comptes, "Les parcours dans l'organisation des soins psychiatriques" (rapport et synthèse)

Source :

 

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