Schizophrénie : la clozapine plus efficace que l'halopéridol pour réduire les symptômes violents

Le traitement de la violence chez les patients schizophrènes reste un problème difficile à gérer, en particulier chez ceux qui présentent des troubles du comportement.

Dans de précédents travaux, Menahem Krakowski du Nathan Kline Institute for Psychiatric Research à New York et ses collègues avaient comparé l'effet de la clozapine et de l'olanzapine à celui de l'halopéridol sur les symptômes violents de patients atteints de schizophrénie ou d'un trouble schizoaffectif.

Au total, 99 patients schizophrènes agressifs physiquement avaient été randomisés pour recevoir en double aveugle soit de la clozapine, soit de l'olanzapine, ou encore de l'halopéridol pendant 12 semaines. Ils avaient tous présenté des comportements agressifs physiques et répétés: un épisode de violence physique dirigé contre une autre personne (coups, griffures, etc.) avait été confirmé et un incident agressif séparé supplémentaire (physique, verbal ou un vol) avait été rapporté dans les 4 semaines suivant la première agression. La comparaison des différents traitements avait montré que la clozapine avait un effet anti-agressif plus important que l'olanzapine, elle-même ayant un effet plus marqué que l’halopéridol. L'ensemble de l'étude s'était déroulé sur le lieu de recherche, offrant à tous les patients un environnement uniforme, rapportent les chercheurs.

Dans cette analyse, ils ont examiné l'effet de la présence ou non de troubles du comportement avant l'âge de 15 ans (considéré comme un facteur de risque important de violence à l'âge adulte chez les patients atteints de schizophrénie) sur l'efficacité de ces trois traitements, en utilisant les données de l'étude originale. Les agressions étaient enregistrées, leur fréquence et leur sévérité étant mesurées sur l'échelle MOAS (Modified Overt Agression Scale) et selon un score d'agressivité (Physical Assault Score). Les symptômes psychiatriques étaient évalués sur l'échelle PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale).

Les patients avec un antécédent de troubles du comportement présentaient des états agressifs plus fréquents et sévères (MOAS total de 42,6 points, selon la méthode des moindres carrés et score d'agressivité de 20,6 points) que ceux qui ne présentaient pas ce type d'antécédent (22,1 et 7,4 points respectivement), soit des risques relatifs rapprochés (OR) de 1,9 et 2,8.

Les auteurs notent, comme dans leurs précédents travaux, que la clozapine avait un impact plus important sur les symptômes violents que l'olanzapine, qui elle-même était plus efficace que l'halopéridol, avec des effets plus marqués chez les patients présentant des troubles du comportement. Ainsi, en comparaison des patients sous halopéridol, les patients avec troubles du comportement sous clozapine présentaient encore plus fréquemment un MOAS et un score d'agressivité faibles (OR de respectivement 3,1 et 4,1) que les patients qui ne présentaient pas cet antécédent (OR de 1,9 et 2,7 respectivement). Les résultats étaient similaires pour l'olanzapine, dont les effets étaient légèrement plus marqués chez les patients présentant un trouble du comportement (OR, de 1,8 et 2,4), que les patients sans ce type d’antécédents (OR 1,15 et de 1,20 respectivement), en comparaison des patients sous halopéridol.

Concernant la sévérité des symptômes, les auteurs notent qu'il n'y avait pas de différence entre les trois groupes de traitement pour l'évolution du score PANSS total, que les patients présentent ou non un trouble du comportement.
En revanche, un effet significatif du changement des symptômes positifs apparaît durant le traitement: plus ceux-ci s'améliorent et plus le score MOAS diminue, soulignent-ils.

Mais l'aggravation des symptômes positifs de la maladie semble avoir un effet plus lourd chez les patients sans antécédent de troubles du comportement: le score total MOAS était de 32,2 points contre 15,6 points en cas d'amélioration des symptômes, et le score d'agression physique de 10,83 points contre 4,5. Chez les patients avec antécédent de troubles du comportement, l'augmentation n'était "que" de 42% (51 points contre 36 points) et de 65% (26,4 points contre 10 points) respectivement.

Les auteurs concluent que l'effet anti-agressif de la clozapine, et dans une moindre mesure de l'olanzapine, était plus prononcé que l'halopéridol en particulier chez les patients qui présentaient un antécédent de trouble du comportement. Les médecins devraient envisager la clozapine en première intention pour traiter les symptômes violents des patients schizophrènes avec trouble du comportement, estiment-ils.

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