Psychiatrie : les dispositifs d'intervention précoce peinent à se mettre en place en vie réelle
PARIS, 26 janvier 2021 (APMnews) - Les dispositifs d'intervention précoce en psychiatrie peinent à se mettre en place en vie réelle, a relevé le Dr Julie Haesebaert (HCL), en expliquant les raisons qui freinent leur mise en place et en proposant des leviers pour les éviter, lors d'une conférence disponible en vidéo à la demande sur le site du congrès de l'Encéphale.
Julie Haesebaert est médecin spécialisée en santé publique aux Hospices civils de Lyon (HCL) et à l'université Lyon-1 au sein de l'équipe de recherche Health Services and Performance Research (Hesper). Elle est intervenue lors d'une conférence, intitulée "actions précoces dans la schizophrénie", disponible en vidéo à la demande sur le site du congrès de l'Encéphale, qui s'est tenu en mode virtuel.
"Moins de 50%, encore aujourd’hui, des innovations cliniques sont mises en application de manière réelle dans les pratiques", a relevé la chercheuse. "Et on estime qu’il faut entre 17 et 20 ans pour que ces innovations soient diffusées et intégrées", a-t-elle avancé, précisant que ce constat vaut également pour la psychiatrie.
Elle a rappelé que les dispositifs d'intervention précoce ont été "développés il y a 40 ans en Australie par [le Pr Patrick] McGorry". "Depuis, on a pléthore de données probantes sur leur efficacité, sur l’impact en population et sur l’efficacité médico-économique de ces dispositifs", et pourtant, si certains pays "ont pu s'[en] emparer", d'autres "ont plus de difficultés" et "n’arrivent pas à diffuser de manière systémique ces dispositifs". C'est le cas de la France, où ils sont encore considérés "comme disruptifs par rapport aux pratiques habituelles".
Selon elle, la difficulté réside notamment dans le fait que ce sont des "interventions complexes", avec de multiples cibles, finalités, activités et acteurs, qui doivent se mettre en oeuvre "dans un contexte existant". "Il va falloir composer avec ce qui existe déjà et adapter au contexte", a-t-elle résumé.
L'implémentation de ces dispositifs peut être freinée à plusieurs niveaux : au niveau "national, systémique" en fonction des politiques de santé, "au niveau [de la] société ou communautaire", par exemple à cause de la stigmatisation des maladies mentales, ou encore "au niveau institutionnel, [avec] tout ce qui est relatif à l’organisation du nouveau service, à la mise à disposition du personnel dédié, de la formation pour ces personnels, des locaux et puis des nouvelles missions".
Elle a également cité le niveau des "relations interpersonnelles", à la fois entre "les différents acteurs impliqués dans la mise oeuvre des dispositifs", mais également dans les relations de ces acteurs "avec les autres services".
Les résistances individuelles au changement
"Enfin, au niveau individuel, personnel, [il y a] les résistances au changement des acteurs impliqués". Ces résistances sont "très appuyées sur les croyances, les perceptions des professionnels", notamment "dans les compétences et les connaissances qu’ils ont" : "Est ce qu’ils perçoivent qu’il y a un gap important entre leurs connaissances, leurs compétences et ce qui est attendu dans les dispositifs ?", et "est-ce que [ces dispositifs vont] vraiment améliorer la prise en charge des patients selon eux?", a-t-elle interrogé.
Au niveau individuel, une "balance coût/bénéfice" va donc s'opérer, selon le Dr Haesebaert, entre "l'investissement nécessaire pour acquérir les nouvelles compétences" demandées et la perception de l'amélioration de la prise en charge du patient. Si la balance est négative, "il va y avoir une motivation moins importante".
La motivation va également dépendre de la perception qu'ont les professionnels du caractère prioritaire du dispositif : "Certains professionnels perçoivent ces dispositifs comme de l’hyperspécialisation" et considèrent leur implémentation comme non urgente par rapport à d’autres éléments qui pourraient être améliorés.
À l'inverse, si les individus perçoivent que ce changement peut "nettement amélio[rer]" leur pratique, leur motivation sera plus importante.
Autre éventuel frein : "Est-ce que les professionnels perçoivent les missions qui [leur] sont demandées dans [le nouveau] dispositif comme faisant partie de leur rôle, de leur fiche de poste?". Si tel est le cas, ils seront davantage motivés.
Enfin, les "ouvertures au changement" peuvent "varier d’un individu à un autre", a rappelé la chercheuse.
Selon elle, il est donc important, avant de se lancer dans l’implémentation d’une innovation, d’essayer d'anticiper les difficultés éventuelles et d'estimer "lesquelles sont plus importantes dans le milieu", afin de réaliser un "plan d’implémentation".
Parmi les "leviers à actionner" pour améliorer l'acceptabilité des dispositifs, elle a cité, au niveau institutionnel, "l'ouverture vers de nouveaux partenaires" et l'"implication de la gouvernance dans la conceptualisation" du dispositif.
Au niveau individuel, elle a listé l'"accompagnement au changement [avec un] temps dédié", la "valorisation de l'existant", "l'intégration de nouveaux professionnels" et "l'implication des utilisateurs et patients dans le développement et la mise en place de l'intervention". Elle a également appelé à "valoriser ce qui fonctionne, ce qui a été bien mis en oeuvre".
| Le case management au CHLC de Dijon |
| Lors de cette même conférence, le Dr Juliette Martin, psychiatre au centre hospitalier La Chartreuse (CHLC) de Dijon et responsable du centre d’intervention précoce (CIP), a présenté le modèle de case management mis en place au CIP. Le centre, unité ambulatoire intersectorielle, prend en charge, pour une durée de deux à cinq ans, "les jeunes patients qui présentent un premier épisode psychotique ou un trouble psychotique débutant, ou qui sont à risque de présenter un trouble psychotique", a-t-elle décrit. L’équipe est composée de plusieurs médecins (1,5 équivalent temps plein -ETP), de neuropsychologues, de case managers, d’une assistante sociale et d’une psychologue clinicienne. Selon elle, il existe plusieurs modèles de case management, dont celui de "représentation" où le "case manager organise les soins qui sont prodigués par les autres", et celui "thérapeutique" où, "en tant que clinicien, [le case manager va] jouer le rôle d’un thérapeute de premier recours". Au CIP, "dans le cas particulier de l’intervention précoce, on a un modèle un peu mixte, avec une combinaison de ces deux modèles, qui vont varier au cours du temps avec des interventions plus intensives au début, puis, finalement […] un rôle de coordination vers la fin de la prise en soins”, a-t-elle décrit. Le case manager "va évaluer les besoins et les objectifs du patients", "développer un plan de soins", "organiser les divers éléments du soin", "contrôler et évaluer ces soins", "évaluer et suivre le patient" et "favoriser l’empowerment des patients". Chaque case manager suit 15 à 20 patients et les rencontres entre les deux sont pluri-hebdomadaires. La médecin a enfin présenté les outils de soins utilisés par les case managers (remédiation cognitive, programmes d'éducation thérapeutiques, outils dérivés de la thérapie comportementale et cognitive -TCC-, etc). |
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