Psychiatrie clinique, biologique et thérapeutique

Les unités de court séjour Alzheimer, "chaînon manquant" de la prise en charge

Publié le jeudi 18 novembre 2021

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PARIS, 17 novembre 2021 - Il semble nécessaire de développer un parcours de soins adapté aux patients présentant des troubles neurocognitifs majeurs et de renforcer les dispositifs existants, notamment les unités de court séjour pour les malades d'Alzheimer, ont plaidé plusieurs intervenants lors d'une session sur ce sujet, le mardi 16 novembre 2021, au congrès de la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG), qui se tient à Paris et à distance.

"La réalité du terrain, c'est que nous recevons tous, et de plus en plus, des patients âgés avec des troubles neurocognitifs majeurs, souvent non diagnostiqués, qui arrivent le plus souvent des urgences et qui risquent de perdre leur autonomie, encore plus qu'après une chute", a observé le Pr Armelle Gentric du CHU de Brest, en introduction de cette session sur la question d'un parcours spécifique pour les patients avec des troubles neurocognitifs majeurs.

Ces personnes présentent "un syndrome gériatrique 'MAD', c'est-à-dire avec un maintien à domicile difficile voire impossible !" Ce sont des patients qui font des chutes à répétition, présentent des troubles psychocomportementaux, mais pas suffisamment pour aller en UCC (unités cognitivo-comportementales), ou pour lesquels les UCC sont trop petites pour les accueillir...

Il faut probablement davantage de structures de court séjour Alzheimer, même s'il en existe déjà un certain nombre, et plus d'unités de soins de suite et de réadaptation (SSR) Alzheimer, "très rares". Le Pr Gentric a également souligné "l'inadaptation de la médecine libérale aux personnes âgées avec des troubles cognitifs" puisque dans environ la moitié des cas, ils ne sont pas diagnostiqués.

En courts séjours gériatriques, jusqu'à près des deux tiers des patients ont une maladie d'Alzheimer ou des troubles neurocognitifs, et par ailleurs, 95 % des patients avec des troubles neurocognitifs majeurs modérés à sévères présentent une agitation, a rappelé le Dr Lisette Volpe-Gillot, de l'hôpital Léopold-Bellan à Paris.

Ces troubles neurocognitifs peuvent conduire à un refus d'admission du patient ou, s'il est admis, à l'isolement, à des contentions physiques ou médicamenteuses potentiellement néfastes, à un séjour plus long, et à un risque d'infections nosocomiales. Ils peuvent aussi déstabiliser et épuiser l'équipe soignante, mais aussi susciter de l'anxiété, de la peur ou de l'irritabilité chez les autres patients, voire exacerber des symptômes comportementaux et psychologiques chez ceux qui ont des antécédents d'agitation.

Ces situations justifient la création d'unités de soins dédiés à ces patients, sous la forme d'UCC en France dans le cadre du troisième plan Alzheimer 2008-2012, puis du plan des maladies neurodégénératives (PMND) 2014-2019. La SFGG, l'association France Alzheimer et la Fédération nationale des centres mémoire de ressources et de recherche (F-CMRR) avaient aussi plaidé, dans un livre blanc en 2015, pour des dispositifs plus en adéquation avec les besoins spécifiques de ces patients, a poursuivi la gériatre.

"Les UCC sont intéressantes mais il ne faut pas occulter le vrai besoin d'unités aiguës !"

Des points communs avec les UCC

Le CHU de Toulouse a créé le premier court séjour Alzheimer, et en 10 ans, la population prise en charge a évolué, vieillissant (de 79 à 82 ans en moyenne), moins autonome (-1 point au score ADL), avec plus d'agressivité (de 15 à 28 %) et de symptômes comportementaux et psychologiques de démence (plus de 60 % des motifs d'admission) et restant plus longtemps (durée moyenne de séjour, de 6 à 11,5 jours).

Le Dr Lisette Volpe-Gillot a présenté les données de l'unité de neuropsychogériatrie aiguë de 10 lits, créée en 2009 au sein de la filière gériatrique de son établissement, avec des critères partagés avec les UCC : une architecture adaptée, une place importante donnée aux familles, une pluri- et interdisciplinarité, des thérapies non médicamenteuses privilégiées, une contention limitée et une réflexion sur les psychotropes.

Elle a analysé rétrospectivement les données de 108 patients sortis entre le mois avril et le 26 août (patients Covid+ exclus). Agés de 82,8 ans en moyenne, ils vivaient en majorité à domicile (69 %) dont 46 % seuls et 39 % sans aide, et "près d'un tiers non négligeable" (31 %) venaient d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ; au total, 72 % n'avaient pas de protection juridique.

Ces patients présentaient des troubles cognitifs sévères avec un MMSE moyen de 7,3 points. Bien que ces troubles soient connus dans 87 % des cas, seulement 41 % avaient fait l'objet d'un diagnostic et 53 % n'étaient pas suivis. Toutefois, ces patients n'étaient pas grabataires, avec un score ADL de 3,7 points.

La majorité des patients arrivent par les urgences (37 %) mais aussi directement (33 %) pour éviter ce passage par les urgences, a-t-elle souligné. Une part non négligeable provient d'autres services de court séjour, y compris de gériatrie (19 %). Le délai de prise en charge est de 2,2 jours en moyenne.

La présence d'un trouble du comportement figure parmi les motifs d'adressage dans 95 % des cas, principalement des troubles productifs tels que de l'agitation et de la déambulation ; l'agressivité motive 31 % des cas d'admission, les troubles psychotiques (délire, hallucination) presque autant, puis viennent les troubles affectifs et les troubles du sommeil. Les autres motifs d'adressage comprennent une aggravation cognitive (22 %), des chutes (20 %), une confusion (14 %) mais aussi une pathologie somatique (10 %).

L'évaluation des patients au cours du séjour met toutefois en évidence d'autres causes de troubles neurocognitifs, iatrogènes ou somatiques (neuro et cardiovasculaire, infections) dans 58 % des cas. L'épilepsie confirmée par électroencéphalogramme (EEG) est aussi retrouvée chez 18 % des patients. "C'est une complication fréquente mais encore méconnue. Il ne faut pas hésiter à faire un EEG", a commenté le Dr Volpe-Gillot.

Du côté de la iatrogénie, l'unité de court séjour donne une part importante à la conciliation médicamenteuse. Pour 68 % des patients, les psychotropes ont été modifiés. "C'est une adaptation au cas par cas, et il faut prendre en compte la iatrogénie potentielle, notamment avec l'introduction d'anti-épileptiques."

Pour contrôler la durée moyenne de séjour, "il faut être très pro-actifs", a insisté la gériatre, se félicitant qu'elle soit inférieure à 10 jours dans son unité (9,4 jours en moyenne). "Pour cela, il faut aborder le projet de sortie dès l'entrée du patient, avec lui et son aidant, maintenir des liens avec la famille tout au long du séjour, encourager des rencontres avec l'assistante sociale..."

L'analyse des modes de sortie montre des différences en fonction de l'adressage : 84 % des retours se font au domicile pour les patients adressés directement à l'unité, contre 32 % pour ceux qui sont arrivés par les urgences. Cette différence est retrouvée sur les transferts en UCC, de respectivement 13 % et 56 %.

Améliorer le diagnostic pour éviter les crises

Globalement, ces données, couplées à d'autres, montrent qu'"en dépit des différents plans [gouvernementaux], une population aves des troubles neurocognitifs ou à risque de développer ces troubles reste sous-diagnostiquée, sous-suivie, avec des situations de crise qui auraient pu, pour certaines, être anticipées voire évitées", a commenté la gériatre.

"Le court séjour Alzheimer est le chaînon manquant dans la prise en charge des patients ayant une décompensation sur une maladie d'Alzheimer, du fait des pathologies aiguës associées et de troubles du comportement révélateurs de pathologies somatiques", a-t-elle poursuivi, pointant l'importance d'un plateau technique et d'une expertise, à la fois pour le diagnostic et la prise en charge.

Tout en plaidant pour ces unités, qui doivent être "complémentaires aux UCC", le Dr Volpe-Gillot a souligné leurs limites : "Ce n'est pas une baguette magique. La charge mentale est importante pour les soignants impliqués, les médecins aussi; les traitements médicamenteux ou non ont aussi leurs limites ; [et] il existe des difficultés dans le relais ou la sortie car les familles sont parfois aussi à bout".

Il faut donc une reconnaissance, une valorisation et un soutien humain et financier, a-t-elle conclu.

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APM news

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