Psychiatrie clinique, biologique et thérapeutique

Usage, mésusage et mortalité en hausse avec la méthadone en 11 ans en France

Publié le lundi 27 juillet 2020

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SAINT-DENIS (Seine-Saint-Denis), 21 juillet 2020 (APMnews) - Le nombre de patients sous méthadone a augmenté entre 2008 et 2019, avec en parallèle une progression des mésusages (abus et usages détournés) et du nombre de décès chez les personnes suivant un traitement de substitution aux opioïdes (TSO) pour une dépendance à l'héroïne mais aussi chez d'autres dépendantes à des antalgiques opioïdes, selon un rapport diffusé par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Ce rapport d'expertise portant sur le suivi national d'addictovigilance de la méthadone a conduit l'ANSM à rappeler "les risques de la méthadone et l'importance de disposer de la naloxone", son antidote en cas de surdose dans un point d'actualité diffusé jeudi.

Le risque de surdose est plus important chez un sujet ne consommant pas ou peu d'opioïdes, à l'initiation du traitement, après un arrêt même court ou une diminution des doses (sortie de prison, sortie de sevrage), rappelle l'ANSM aux professionnels de santé et aux structures médico-sociales prenant en charge les usagers de drogues.

Le ministère des solidarités et de la santé a aussi actualisé son site internet lundi pour diffuser des documents d'information aux professionnels de santé et au grand public, rappelant que "l'administration précoce de naloxone pourrait éviter 4 décès par surdose sur 5".

Dans le rapport d'addictovigilance, les auteurs rappellent que la méthadone est un traitement de substitution des opiacés (TSO) dont les modalités d'accès ont été encadrées dès sa commercialisation, en 2008, en raison de son risque d'intoxication accidentelle, d'abus, d'usage détourné et de trafic. Un suivi national d'addictovigilance a été mis en place en parallèle, avec des rapports périodiques.

Ce dernier rapport présente notamment les données médico-pharmacologiques d'addictovigilance recueillies et analysées entre avril 2017 et avril 2019, ainsi que celles des 11 ans de suivi (avril 2008-avril 2019), les résultats des différents dispositifs de surveillance et de veille sanitaire d'addictovigilance.

Il apparaît qu'en 11 ans, le nombre de patients sous méthadone a augmenté pour atteindre 65 573 patients en avril 2019 (+62% entre 2008 et 2019), dont 70% sous la forme gélule, selon le résumé du rapport. En parallèle, "une très nette augmentation" des indicateurs d'abus et usage détourné est observée, en particulier depuis 2017.

Les notifications spontanées ont été multipliées par 7, avec un cumul de 1 322 cas dont 518 cas sur avril 2017-avril 2019 (soit 39% de la totalité des cas sur 11 ans). Durant cette même période, 38 cas ont également été notifiés au laboratoire et 17 cas au réseau français de pharmacovigilance.

L'évaluation de l'ensemble des observations cliniques met en évidence une hausse à la fois des cas d'obtention illégale de méthadone (multipliés par 4 entre 2008 et 2019 ; 32% de la totalité des 591 cas analysés sur 11 ans ont été observés entre 2017 et 2019), des personnes consommant pour la première fois, de façon occasionnelle ou irrégulière (multipliées par 9 ; 39% de la totalité des 289 cas entre 2017 et 2019), des injections, en particulier de la forme gélule (multipliées par 5 ; 49% de la totalité des 115 cas entre 2017 et 2019) et des cas graves nécessitant une prise en charge hospitalière (multipliés par 12 ; 47% de la totalité des 521 cas entre 2017 et 2019), une administration de naloxone (multipliée par 11, 56% de la totalité des 188 cas entre 2017 et 2019).

Ces cas ont conduit à 14 décès (non inclus dans le dispositif DRAMES) (42% de la totalité des 33 cas de décès entre 2017 et 2019).

L'analyse médicale et pharmacologique montre une hausse des surdosages et des complications sanitaires graves, avec des cas de coma profond, d'arrêt cardio-respiratoire, de défaillance multiviscérale, quelques cas d'encéphalopathie (dont certaines retardées), d'allongement du QT et de torsade de pointe.

Ces surdosages peuvent survenir lors de l'instauration d'un traitement, d'une consommation trop importante pour des patients sous protocole méthadone, chez des patients sous protocole dans un contexte de polyconsommation, mais aussi d'une première consommation, dans un contexte festif/récréatif, chez des consommateurs de rue qui alternent avec d'autres opioïdes. Il existe aussi quelques cas d'injection intraveineuse de méthadone et d'autres usages moins fréquents, par exemple pour gérer la descente de cocaïne.

Dans la majorité des cas graves, d'autres substances psychoactives étaient consommées (88% des surdosages), en particulier d'autres dépresseurs respiratoires comme l'alcool, des benzodiazépines parfois en prescription, d'autres opiacés et de la cocaïne ou du crack.

Le rapport mentionne également les données du dispositif Oppidum (Observation des produits psychotropes illicites ou détournés de leur utilisation médicamenteuse), qui montrent une forte progression de la méthadone obtenue illégalement, avec 12,7% des consommateurs en 2019 (dernier bilan Oppidum 2019 diffusé début juillet, non disponible lors de ce rapport, NDLR), à la fois pour les formes sirop et gélule. La prise concomitante de cocaïne/crack (25% avec le sirop et 19% avec les gélules) augmente, avec des chiffres les plus élevés depuis 2008.

Les données du dispositif DRAMES (Décès en relation avec l'abus de médicaments et de substances) pour 2018 montrent que la méthadone est toujours le produit le plus impliqué dans les décès, avec une mortalité 8 fois plus élevée que celle observée avec buprénorphine.

Usage croissant dans la dépendance aux antalgiques opioïdes

Les auteurs du rapport pointent également des cas d'utilisation de la méthadone comme TSO antalgiques et des prescriptions hors AMM dans le traitement de la douleur, qui, de surcroît, dans certains cas ne respectent pas les recommandations (douleurs rebelles en situation palliative avancée).

Selon les données nationales du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), les hospitalisations en lien avec la méthadone sont en progression constante de 2004 à 2017, avec cette année-là trois fois plus d'hospitalisations qu'avec l'héroïne (5,4 pour 1 million de personnes versus 1,5 pour 1 million).

La méthadone a été autorisée dans les douleurs d'origine cancéreuse (Zoryon*, Bouchara Recordati), avec inscription au remboursement en avril. Or, il a été montré qu'aux Etats-Unis, cette utilisation a contribué à l'épidémie d'overdoses aux opioïdes, font remarquer les auteurs.

"En conclusion, si la mise en place d’un traitement par méthadone est un facteur protecteur du risque de surdosage chez des sujets dépendants aux opioïdes dans le cadre d’un protocole personnalisé de prise en charge sanitaire et sociale, ses caractéristiques pharmacologiques nécessitent la vigilance de tous."

Les auteurs formulent plusieurs recommandations, notamment une information d'addictovigilance adaptée auprès de la communauté médicale, les structures médico-sociales qui accompagnent les consommateurs, les associations d'usagers et les patients.

Ils demandent la création d'un groupe de travail pluridisciplinaire pour établir "une mise au point sur l'initiation et le suivi des patients sous méthadone", des recommandations de prise en charge des dépendances aux antalgiques opioïdes, l'évaluation de la méthadone prescrite dans le cas précis des addictions aux antalgiques opioïdes médicamenteux et l'étude plus approfondie des circonstances de décès impliquant la méthadone.

Ils appellent à améliorer encore davantage l'accès à la naloxone, d'ajouter les interactions avec l'antipsychotique quétiapine et la cocaïne et le risque d’encéphalopathie retardée dans la rubrique des effets indésirables du résumé des caractéristiques du produit (RCP) et d'ouvrir le suivi national d'addictovigilance à la méthadone indiquée dans le traitement des douleurs d'origine cancéreuses.

Avis défavorable à la primoprescription en ville

Ce rapport, ainsi que d'autres données, ont été discutés en février par le comité scientifique permanent "psychotropes, stupéfiants et addictions" de l'ANSM dans le cadre du projet de primoprescription de la méthadone en ville, problématique posée depuis de nombreuses années et relancée récemment.

Dans le compte rendu de cette réunion, il est indiqué qu'un projet de décret était en cours d'élaboration par la direction générale de la santé (DGS) pour permettre la primoprescription de la méthadone en ville par des médecins formés et qualifiés ayant passé une convention avec un Csapa ou un service hospitaliser spécialisé.

Mais après délibération, le comité a émis un vote défavorable par 10 voix contre 8. Il a en revanche approuvé à l'unanimité un assouplissement du cadre de prescription des gélules de méthadone en réduisant la période obligatoire sous la forme sirop actuellement d'un an.

Suivi national d'addictovigilance de la méthadone, 2008-2019

Source :

APM news

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